KKO:2020:17

Asian käsittely alemmissa oikeuksissa

Asian tausta, vakuutuslaitoksen päätökset 21.7.2015 ja 18.8.2016, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 28.2.2018 nro 3283/2016 ja vakuutusoikeuden päätös 24.9.2018 nro 1992/2018/3803 kuvataan tarpeellisilta osin Korkeimman oikeuden ratkaisussa.

Asian ovat ratkaisseet tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa Jaakko Hannula, Panu Oksa, Riitta Kokko-Herrala, Mikko Nyyssölä, Paula Ilveskivi (eri mieltä) ja Timo Sipilä, esittelijä Tuija Lehtimäki sekä vakuutusoikeudessa vakuutusoikeuden jäsenet Olli Olanterä, Riitta Aurelius, Mikko Manninen, Mikko Lehtonen ja Anja Lahermaa, esittelijä Sinikka Sarivaara.

Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa

A:lle myönnettiin valituslupa.

Valituksessaan A vaati, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja että hänellä todettu leukanivelten nivelrikko korvataan ammattitautina.

Vakuutusyhtiö vastasi valitukseen ja vaati sen hylkäämistä.

Korkeimman oikeuden ratkaisu

Perustelut

Asian tausta ja kysymyksenasettelu

1. A on toiminut vuodesta 1981 työkyvyttömyytensä toteamiseen saakka vuonna 2014 kaupunginorkesterissa klarinetin soittajana. A:n työnantajan antaman selvityksen mukaan sekä harjoitukset että konsertit huomioon ottaen klarinetin soittamista on ollut noin 4–6 tuntia päivässä.

2. A on kertonut klarinetin painavan noin kaksi kiloa ja sen soittamisen vaativan fyysistä purentavoimaa sekä leukanivelten voimakasta sivuttaisliikettä äänen puhtauden hallitsemiseksi.

3. A on huhtikuussa 2013 ollut lääkärin vastaanotolla leuan alueen pahentuneen kivun vuoksi, jonka on katsottu liittyneen hänellä jo aiemmin todettuun leukanivelten väljyyteen. Leukanivelongelman vuoksi A:lle on kesällä 2013 laitettu purentakisko.

4. A:n leuan oireistoa on myöhemmin tutkittu keskussairaalassa. Erikoishammaslääkäri B on 5.9.2013 vastaanotollaan todennut A:n leukanivelissä kulumaan viittaavaa molemminpuolista rahinaa ja naksumista. Purennan on todettu olevan tasapainossa, mutta molemmilla kulmahammasseuduilla on ollut ristipurentaa. Erikoishammaslääkärin mukaan kyseessä oli purentaelimen toimintahäiriö, joka on painottunut leukanivelten oireiluun. Merkittävänä tekijänä toimintahäiriön syntymisessä on todennäköisesti ollut A:n pitkäaikainen purentalihasten hyperaktiviteetti. Klarinetin ammattisoittajana A:n on ollut tärkeää hallita leukanivelten liikkeet.

5. A:lle on leukanivelten oireiden selvittämiseksi suoritettu 10.10.2014 leukanivelten magneettitutkimus, josta laaditun lausunnon mukaan vasemmassa leukanivelessä on ollut vahvat nivelrikkomuutokset ja oikealla viite alkavasta nivelrikosta.

6. Vakuutusyhtiö on 21.7.2015 ja 18.8.2016 antamillaan päätöksillä katsonut, ettei A:lla todettu leukanivelten nivelrikko ole ammattitautina korvattava. A on valittanut vakuutusyhtiön päätöksestä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, joka on hylännyt valituksen 28.2.2018 antamallaan päätöksellä. Muutoksenhakulautakunta on todennut, että nivelrikkoa ei ole mainittu ammattitautiasetuksessa fysikaalisen rasituksen aiheuttamana sairautena. Leukanivelen on todettu kestävän hyvin normaalia toimintaa, kuten syömistä ja puhumista. A:n kuvattu klarinetin pitkäaikainen soittaminen on aiheuttanut lisärasitusta leukaniveliin, ja se on voinut olla syytekijä leukanivelvaivoille muiden rasitustekijöiden tapaan. Mekaanista rasitusta aiheuttavat myös esimerkiksi hampaiden narskuttelu, purentavirheet ja haitalliset tavat, kuten purukumin pitkäaikainen jauhaminen. Koska muut mahdolliset syytekijät poissulkevaa todennäköistä ja pääasiallista syy-yhteyttä ei ollut voitu osoittaa, ei A:n leukanivelten nivelrikkomuutosten voitu todennäköisesti pääasiallisesti katsoa aiheutuneen hänen klarinetin soitostaan. Vähemmistöön jäänyt muutoksenhakulautakunnan jäsen katsoi A:n leukanivelten nivelrikon olevan ammattitautina korvattava sairaus.

7. A on valittanut muutoksenhakulautakunnan päätöksestä edelleen vakuutusoikeuteen, joka on 24.9.2018 antamallaan päätöksellä hylännyt valituksen hyväksyen muutoksenhakulautakunnan perustelut. Vakuutusoikeus on lisäksi todennut, että koska A:lla oli todettu hoitoa vaatinut purennan toiminnallinen häiriö sekä leukanivelen nivelrikon eteneminen toispuoleisesti, leukanivelten nivelrikko ei ollut todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut A:n työtehtävistä, vaan kyseessä olivat todennäköisesti työstä riippumattomat yksilölliset tekijät, jotka eivät oikeuttaneet ammattitautilain mukaisiin korvauksiin.

8. Asiassa on Korkeimmassa oikeudessa kysymys siitä, onko A:lla todettu leukanivelten nivelrikko todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut fysikaalisista tekijöistä työssä.

Lääketieteellinen selvitys

9. A:ta hoitanut suu- ja leukakirurgian erikoislääkäri C on 10.11.2014 päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä todennut A:lla olleen vuosien ajan leukanivelvaivoja. A:n leukanivelissä on rappeumaperäisiä muutoksia, jotka erikoislääkärin mukaan varsin todennäköisesti liittyvät A:n ammattiin, klarinetin soittamiseen.

10. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri D, jolla on musiikkilääketieteen erityispätevyys, on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan pyynnöstä antanut 20.11.2017 päivätyn asiantuntijalausunnon. Lausunnossa klarinetin soittamista on kuvattu niin, että klarinettia pidetään ylä- ja alahampaiden välissä alahampaisiin tuettuna ja että soiton äänenmuodostusta säädellään jatkuvilla alaleuan liikkeillä. Klarinetin soitossa syntyy staattista rasitusta purentaelimistön lihaksille ja nivelrakenteille, ja runsaasti toistuvista liikesarjoista aiheutuvaa rasitusta leukanivelille. Lääkärin työssään hän oli kohdannut vuosien kuluessa paljon puhallinsoittajia ja havainnut soittajien leukanivelten rasitusvaivojen olevan varsin tavallinen syy hakeutua musiikkilääkärin vastaanotolle.

11. Edellä mainittu musiikkilääketieteen erityispätevyyden hankkinut erikoislääkäri on lisäksi lausunnossaan todennut A:n tehneen poikkeuksellisen pitkän työuran ammattimuusikkona. A:n vuosikymmenten lähes päivittäinen leukanivelten rasitus on luonut olosuhteen, jossa leukanivelet voivat kuormittua tavalla, joka toistuvasta rasituksesta johtuen voi aiheuttaa leukaniveliin kudosvaurioita. A:lla ei ole todettu työkykyä haittaavaa nivelrikkomuutosta muissa nivelissä. Ottaen huomioon A:n vuosikymmeniä jatkuneen leukanivelten altistumisen rasitukselle, lausunnossa on katsottu klarinetin soittamisen olevan erittäin todennäköinen syytekijä A:n leukanivelten nivelrikon kehittymiselle.

Leukanivelen nivelrikon korvattavuus ammattitautina

12. Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) siirtymäsäännöksen mukaan ennen uuden lain voimaantuloa sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan eräin poikkeuksin lain voimaan tullessa voimassa olleita säännöksiä. A:n korvausasian ratkaisemiseen sovelletaan siten ammattitautilakia (1343/1988).

13. Ammattitautilain 1 §:n 1 momentin mukaan ammattitaudilla, josta on suoritettava korvausta tapaturmavakuutuslain mukaan, tarkoitetaan sairautta, joka työssä todennäköisesti on pääasiallisesti aiheutunut fysikaalisista, kemiallisista tai biologisista tekijöistä.

Syy-yhteyttä koskevan arvioinnin lähtökohdat

14. Tapaturma- ja ammattitautiasioissa vakuutetun tulee lähtökohtaisesti esittää selvitys korvaukseen oikeuttavista seikoista (KKO 2019:43, kohta 16). Jollei kysymys ole ammattitautiluettelossa mainitusta tilanteesta, ammattitaudin toteaminen edellyttää syy-yhteydestä selvitystä, jonka nojalla on todennäköistä, että työntekijän sairaus on seurausta pääasiallisesti työssä olleista fysikaalisista, kemiallisista tai biologisista tekijöistä. Näyttövaatimus täyttyy, kun riittävästä syy-yhteydestä esitetään uskottava näyttö (KKO 2019:82, kohta 11).

15. Avainasemassa arvioinnissa on lääketieteellinen selvitys, mutta huomioon otetaan muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä esimerkiksi päätelmiä altistumisesta, sairaudesta ja niiden välisestä yhteydestä. Arviointi voidaan tehdä vaiheittain tarkastelemalla ensin sitä, voidaanko lääketieteellisen tutkimus- tai kokemustiedon perusteella katsoa, että tietyntasoinen fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle altistuminen voi ylipäänsä aiheuttaa kyseisen sairauden. Arviointi jatkuu yksilön tasolla perustuen häntä koskeviin esitietoihin ja kysymykseen tulevien muiden syiden poissuljentaan.

16. Korkein oikeus on vakuutuskorvausta koskeneissa ratkaisuissaan usein todennut, että merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, jotka tähtäävät vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan (mm. KKO 2014:8, kohta 4 ja KKO 2012:73, kohta 5). Tästä ei kuitenkaan seuraa, että ammattitaudin toteaminen edellyttäisi sairauden tai altistuksen yleisyyttä taikka sitä, että syy-yhteys olisi lääketieteellisessä kirjallisuudessa yleisesti tunnistettu. Ammattitautiluettelon on tarkoituskin koskea vain tavallisia ammattitauteja, jossa lääketieteellinen syy-yhteys on niin selvä, että sen nojalla voidaan ennalta vahvistaa olettama sairauden ja altistuksen välisestä syy-yhteydestä.

17. Korvausvaatimus ei voi menestyä, jos asiassa ilmenee, että sairaus on pääasiassa aiheutunut muista syistä kuin altistuksesta työssä. Korvauksen hakijalta ei kuitenkaan voida vaatia selvitystä, jossa kattavasti suljettaisiin pois kaikki muut mahdolliset sairautta yleensä aiheuttavat tekijät. Jos korvauksen hakija on esittänyt uskottavaa selvitystä syy-yhteydestä työssä olleiden altistustekijöiden ja hänen sairautensa välillä eivätkä esitiedot anna aihetta muuhun päätelmään, käytännössä näyttöasetelma voi muodostua sellaiseksi, että vaatimuksen torjuminen edellyttää vastanäytön esittämistä (KKO 2005:99, kohta 3 ja KKO 2018:50, kohta 144).

Korkeimman oikeuden johtopäätökset

18. Nivelrikkoa esiintyy usein polvissa, lonkissa, sorminivelissä ja selkänikamien välisissä nivelissä. Nivelrikon tunnettuja riskitekijöitä ovat muun muassa ikääntyminen, perimä ja alaraajojen nivelissä ylipaino. Nivelrusto saattaa vaurioitua myös nivelvammoissa ja niiden jälkeisestä nivelen epävakaudesta, virheasennoista taikka liian raskaasta liikunnasta tai työstä. Kun nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä ja kun nivelrikon syntymiseen liittyy useita tunnettuja riskitekijöitä, oikeuskäytännössä on harvoin todettu työtehtävien ja nivelrikon välillä sellaista syy-yhteyttä, jonka johdosta nivelsairaus korvattaisiin työtapaturma- tai ammattitautilainsäädännön perusteella.

19. Leukanivelten nivelrikko ei kuulu yleisiin nivelsairauksiin. Leukanivelten on todettu kestävän hyvin normaalia rasitusta kuten puhumista ja syömistä.

20. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on todennut, että yleisen käsityksen mukaan leukanivelen liikarasitus voi vaikuttaa vaurioiden syntymiseen leukanivelen välilevyyn kiinnittyneisiin tukisäikeisiin ja leukanivelen rustoisiin pintoihin ja että klarinetin soittaminen voi muiden kuormittavien syiden tapaan olla nivelvaivojen syytekijä. Kyselytutkimusten perusteella leukanivelten vaivat ovat yleisiä orkesterimuusikoilla, erityisesti puhallinsoittajilla ja viulisteilla. Myös erikoislääkärin asiantuntijalausunnossa esitetään, että toistuvasta ja pitkäkestoisesta rasituksesta voi aiheutua kudosvauriota leukaniveliin ja että puhallinsoittajilla leukanivelten vaivat ovat tavallisia. Korkein oikeus toteaa tämän selvityksen osoittavan, että klarinetin soittamisesta aiheutuva liikarasitus voi sinänsä olla nivelsairauden aiheuttava fysikaalinen tekijä.

21. A on toiminut orkesterissa klarinetin soittajana vuodesta 1981 lähtien. Työssään hän on soittanut klarinettia noin 4–6 tuntia päivässä. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan klarinetin soittaminen aiheuttaa rasitusta puremalihaksille sekä leukanivelille, kun äänen muodostusta säädellään alaleuan jatkuvilla liikkeillä. Korkein oikeus toteaa, että A:n työ on aiheuttanut leukanivelille rasitusta, joka on ollut sekä kokonaispituudeltaan että päivittäiseltä kestoltaan hyvin voimakasta. A:ta hoitaneiden erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgian erikoislääkärin kirjauksissa samoin kuin tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan pyytämän erikoislääkärin lausunnossa esitetyt seikat työn aiheuttamasta rasituksesta ja syy-yhteyttä koskevat arviot tukevat yhdenmukaisesti ja selvästi käsitystä A:n työn aiheuttaman liikarasituksen ja hänen nivelrikkonsa välisestä syy-yhteydestä.

22. Asiassa ei ole selvitetty eikä edes väitetty, että A:lla olisi jokin sellainen tapa, kuten tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan viittaama hampaiden narskuttelu tai purukumin pitkäaikainen syöminen, josta olisi voinut aiheutua voimakasta lisärasitusta leuan lihaksille tai nivelille ja joka voisi selittää A:n leukanivelten nivelrikon.

23. Vakuutuslaitos on esittänyt, että A:n nivelrikon taustalla on yksilöllisiä rakenteellisia tekijöitä, kuten hoitoa vaatinut ristipurenta. Purennan toiminnalliseen häiriöön on viitattu myös vakuutusoikeuden päätöksessä. Edellä kohdassa 4 mainitulla tavalla A:ta on tutkittu purennan toiminnallisen häiriön johdosta, jolloin on todettu, että hänen purentansa oli perustasapainossa mutta että hänellä oli ristipurentaa molempien kulmahampaiden alueella. Erikoishammaslääkäri on kuitenkin pitänyt A:n purentaelimistön toimintahäiriön todennäköisenä syynä hänen purentalihastensa pitkäaikaista hyperaktiviteettia.

24. Hampaiden purentavirheet voivat aiheuttaa leukanivelille mekaanista lisärasitusta. Vakuutusoikeuden päätöksessä tai vakuutuslaitoksen vastauksessa ei kuitenkaan esitetä mitään selvitystä siitä, kuinka merkittävänä nivelrikon aiheuttavana tekijänä A:lla todettua purennan virhettä tai toimintahäiriötä voidaan pitää. Asiassa esitetyissä erikoislääkärien kannanotoissa virheelliseen purentaan ei ole viitattu nivelrikon syynä. Ottaen huomioon klarinetin soittamisesta aiheutuvan purentaelimistön suuren rasituksen, Korkein oikeus katsoo, ettei ole aihetta poiketa esitetyistä lääketieteellisistä arvioista myöskään sen suhteen, että A:lla todettu purentaelimistön toimintahäiriö on todennäköisesti aiheutunut pitkäaikaisesta klarinetin soittamisesta.

25. Vakuutusoikeus on perustellut korvauksen epäävää kantaansa myös sillä, että A:n vasemmassa leukanivelessä on todettu pidemmälle edenneet nivelrikkomuutokset kuin oikeassa. Asiassa ei ole selvitetty, rasittaako klarinetin soittaminen yhtä voimakkaasti kumpaakin leukaniveltä. Rasituksen samankaltaisuus puhuisi jossakin määrin sen puolesta, että A:lla todettu leukanivelten nivelrikko olisi voinut aiheutua muusta syystä kuin klarinetin soittamisesta. Tällöinkin nivelrikon kehittymisessä voisi nivelten välillä olla eroavaisuuksia. Korkein oikeus katsoo, ettei nivelrikon etenemisen toispuoleisuus sulje pois klarinetin soittamista A:n leukanivelten nivelrikon pääasiallisena aiheuttajana.

26. Näillä perusteilla Korkein oikeus katsoo, että edellä kohdissa 22–25 selostetut vastaperusteet eivät riitä horjuttamaan lääketieteelliseen selvitykseen perustuvaa arviota A:n työssä saaman altistuksen ja hänen sairautensa välisestä syy-yhteydestä. Asiassa on siten tullut näytetyksi, että A:lla todettu leukanivelten molemminpuolinen nivelrikko on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut hänen klarinetin soittajan työnsä fysikaalisista tekijöistä. A:lla on oikeus saada leukaniveltensä nivelrikko korvatuksi ammattitautina.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätös kumotaan.

Vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle lain mukainen korvaus leukanivelten molemminpuolisen nivelrikon johdosta.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Marjut Jokela, Ari Kantor, Jarmo Littunen, Päivi Hirvelä ja Asko Välimaa. Esittelijä Aksu Jokinen.