KKO:2019:98

Virkarikos - Tuottamuksellinen virkavelvollisuuden rikkominen
Kuolemantuottamus - Syy-yhteys
Laiminlyöntirikos
Tuottamus
Lääkäri
Potilaan oikeudet
Todistelu - Näytön arviointi

Diaarinumero: R2017/634
Taltionumero: 1842
Antopäivä: 30.10.2019 ECLI:FI:KKO:2019:98

B oli tullut terveyskeskukseen edellisenä päivänä alkaneen rintakivun vuoksi. Terveyskeskuslääkäri A oli vastannut hänen hoidostaan. Sydänfilmin perusteella B:llä oli ollut sydäninfarkti. B oli kuitenkin ollut haluton lähtemään keskussairaalaan hoitoon. A oli noudatettavien hoito-ohjeiden vastaisesti jättänyt antamatta B:lle ohjeen mukaisen lääkityksen, jättänyt konsultoimatta päivystyspoliklinikkaa, lähettänyt B:n sairaalaan usean tunnin viiveen jälkeen taksilla ambulanssin sijaan ja jättänyt ilmoittamatta sairaalalle potilaan lähettämisestä. B oli kuollut sairaalassa seuraavana päivänä.

Korkein oikeus katsoi ratkaisusta ilmenevin perustein, että A oli syyllistynyt tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen. Sen sijaan kuolemantuottamusta koskeva syyte hylättiin, koska esitetyn selvityksen perusteella ei voitu suurella todennäköisyydellä sulkea pois sitä mahdollisuutta, että B olisi kuollut saamansa sydäninfarktin seurauksena siinäkin tapauksessa, että A ei olisi syyllistynyt huolimattomuuteen häntä hoitaessaan. (Ään.)

RL 40 luku 10 §
RL 21 luku 8 §
RL 3 luku 3 §
RL 3 luku 7 §
OK 17 luku 3 §
L kunnallisesta viranhaltijasta 17 §
L potilaan asemasta ja oikeuksista 3 §, 5 §, 6 § ja 12 §
L terveydenhuollon ammattihenkilöistä 15 §

Asian käsittely alemmissa oikeuksissa

Syyte Pohjois-Karjalan käräjäoikeudessa

Syyttäjä vaati A:lle rangaistusta tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta (syytekohta 1) ja kuolemantuottamuksesta (syytekohta 2) seuraavilla perusteilla:

Syytekohta 1

A oli terveyskeskuslääkärin virkaansa toimittaessaan huolimattomuudesta rikkonut virkatoiminnassa noudatettaviin säännöksiin tai määräyksiin perustuvan virkavelvollisuutensa B:lle antamassaan hoidossa, eikä teko ollut kokonaisuutena arvostellen vähäinen.

B oli saapunut terveyskeskukseen 12.11.2014 edellisenä päivänä kaulalla ja rinnalla alkaneen kivun vuoksi. Hän oli kuvannut kivun voimakkuudeltaan kovaksi (VAS-asteikolla 7/10). Hänestä klo 12.00 otetussa ensimmäisessä sydänfilmissä oli havaittu ST-muutoksia useissa kytkennöissä. B:tä hoitanut A oli laiminlyönyt asettaa sydäninfarktin työdiagnoosin tämän sydänfilmin perusteella ja aloittaa välittömästi sydäninfarktin hoidon alueellisen hoito-ohjeistuksen mukaisesti eli antaa oikean lääkityksen, lähettää B:n keskussairaalaan sairaankuljetusajoneuvolla ja ilmoittaa ja konsultoida potilaasta keskussairaalan päivystyspoliklinikalle. Sen sijaan A oli tutkinut ja hoitanut B:tä terveyskeskuksessa noin kolmen tunnin ajan ja lähettänyt tämän keskussairaalaan taksilla ilmoitusta tekemättä.

A:n laiminlyönnin johdosta B:n sydäninfarktin taudinmääritys ja hoidon aloittaminen olivat viivästyneet usealla, arviolta 4–5 tunnilla, mikä oli heikentänyt merkittävästi B:n mahdollisuuksia selvitä hengissä. B oli menehtynyt keskussairaalassa 13.11.2014 infarktin aiheuttamaan verenkierron vajaukseen siellä saamastaan asianmukaisesta hoidosta huolimatta. B:llä oli laaja-alainen sepelvaltimotauti.

Siltä osin kuin B:n hoidon aloittamisen viivästys mahdollisesti oli johtunut hänen omasta menettelystään, oli A, mitä ilmeisimmin sydäninfarktin työdiagnoosin puutteesta johtuen, laiminlyönyt kertoa hänelle hänen tilansa vakavuudesta ja sen edellyttämästä välittömän hoidon tarpeesta siten, että B olisi asian oikein ymmärtänyt ja kyennyt sen jälkeen päättämään hoidostaan ajoissa.

Menettelyllään A oli terveydenhuollon ammattihenkilönä ammattitoiminnassaan B:tä hoitaessaan laiminlyönyt:

- soveltaa yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja lääkärikoulutuksensa mukaisesti,

- antaa laadultaan hyvää terveyden- ja sairaanhoitoa, ja

- antaa B:lle riittävän selvityksen hänen terveydentilastaan ja hoitoon liittyvistä seikoista siten, että B olisi riittävästi ymmärtänyt selvityksen sisällön tai toissijaisesti, mikäli A oli kyseisenlaisen selvityksen antanut ja B oli joltain osin hoidosta kieltäytynyt, oli A laiminlyönyt tehdä siitä tarpeelliset merkinnät potilasasiakirjoihin.

Syytekohta 2

Syytekohdassa 1 kuvatulla menettelyllään A oli huolimattomuudellaan aiheuttanut B:n kuoleman.

Vastaus

A kiisti syytteen. Hän ei ollut menetellyt huolimattomasti B:tä hoitaessaan. Viive B:n pääsyssä jatkohoitoon oli johtunut siitä, että B oli aluksi kieltäytynyt lähtemästä keskussairaalaan eikä ollut myöhemminkään suostunut lähtemään sinne ambulanssilla. B:n kuolema oli johtunut hänen sairastamastaan sepelvaltimotaudista.

Käräjäoikeuden tuomio 24.10.2016 nro 16/143862

Syytekohdan 1 osalta käräjäoikeus katsoi näytetyksi, että A oli laiminlyönyt määrätä B:lle alueellisen hoito-ohjeen mukaiset Asa 250–500 mg ja Klexane -lääkkeet. A oli menetellyt hoito-ohjeen vastaisesti myös jättämällä konsultoimatta hoitolinjasta, lähettämällä B:n keskussairaalaan viivytysten jälkeen ambulanssin sijasta taksilla sekä jättämällä tuolloin ennakkoilmoituksen tekemättä. Käräjäoikeus katsoi lisäksi, että mainittujen laiminlyöntien oli täytynyt olla seurausta siitä, että A oli laiminlyönyt asettaa sydäninfarktin työdiagnoosin ensimmäisen B:stä otetun sydänfilmin jälkeen. A:n laiminlyöntejä ei ollut pidettävä vähäisinä.

Käräjäoikeus piti selvitettynä, että B oli ollut haluton lähtemään keskussairaalaan ja oli siitä aluksi kieltäytynyt. Tältä osin käräjäoikeus viittasi potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 5 §:ään, jossa muun muassa edellytetään selvitys hoitoon vaikuttavista seikoista annettavaksi potilaalle siten, että tämä riittävästi ymmärtää sen sisällön. Käräjäoikeus katsoi olevan ymmärrettävää, että A ei ollut kertomuksestaan ilmenevästi halunnut pelotella B:tä tai lietsoa hänessä paniikkia. A:n B:n kanssa keskustellessaan käyttämät ilmaisut B:n tilasta olivat kuitenkin olleet epämääräisiä eikä hoidon viivästymisestä aiheutuvista riskeistä ilmeisesti ollut keskusteltu lainkaan. Näin ollen käräjäoikeus katsoi, että A ei ollut antanut B:lle mainitussa säännöksessä tarkoitettua selvitystä ainakaan niin, että B olisi riittävästi ymmärtänyt sen sisällön. Sen takia käräjäoikeus ei antanut B:n kieltäytymiselle merkitystä A:n menettelyä arvioidessaan. Käräjäoikeus katsoi, että A:n menettelyn takia B:n asianmukaisen hoidon aloittaminen oli viivästynyt useita tunteja.

Syytekohdan 2 osalta käräjäoikeus viittasi Valviran antamaan lausuntoon, jossa oli korostettu nopean taudinmäärityksen ja viiveettömän hoidon aloituksen tärkeyttä. Lausunnossa oli arvioitu, että B:n hoidon aloittaminen oli viivästynyt 4–5 tunnilla ja että tämä viive oli merkittävästi heikentänyt hänen mahdollisuuksiaan selvitä hengissä. Käräjäoikeus katsoi, että alueellisen hoito-ohjeen mukainen menettely olisi parantanut merkittävästi B:n mahdollisuuksia selvitä infarktista.

Käräjäoikeus totesi A:n ja kahden terveyskeskuksessa hoitajana toimineen henkilön kertomuksista ilmenevän, että B oli terveyskeskukseen tullessaan ollut suhteellisen hyvävointinen. B oli istunut huoneessaan tuolilla ja käynyt kävelemällä itsenäisesti vessassa. Näistä seikoista voitiin päätellä, että B:n hengen pelastaminen olisi pikaisella alueellisen hoito-ohjeen mukaiseen hoitoon saattamisella vielä saattanut olla mahdollista. Sellaiseen hoitoon saattaminen olisi ollut A:n toimenpiteiden varassa. A oli laiminlyönneillään osaltaan myötävaikuttanut siihen, että B oli keskussairaalassa kuollut.

Näillä perusteilla käräjäoikeus katsoi A:n syyllistyneen tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen ja kuolemantuottamukseen ja tuomitsi hänet niistä yhteiseen 50 päiväsakon sakkorangaistukseen.

Asian on ratkaissut käräjätuomari Juha Tykkyläinen.

Itä-Suomen hovioikeuden tuomio 9.6.2017 nro 17/123747

A:n haettua muutosta hovioikeus ei muuttanut käräjäoikeuden tuomion lopputulosta. Hovioikeus täydensi käräjäoikeuden tuomion perusteluita toteamalla syytekohdan 2 osalta esitetyn selvityksen osoittavan, että mikäli A ei olisi laiminlyönyt syytekohdassa 1 tarkoitettua virkavelvollisuuttaan ja olisi ensimmäisen B:stä otetun sydänfilmin jälkeen aloittanut välittömästi sydäninfarktin hoidon alueellisen hoito-ohjeistuksen mukaisesti, olisi laiminlyöty toiminta eli asianmukainen menettely varsin todennäköisesti estänyt B:n kuoleman.

Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Pirjo Soininen, Harri Hyvärinen ja Kari Puukka.

Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa

A:lle myönnettiin valituslupa.

A vaati valituksessaan, että syyte tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta ja kuolemantuottamuksesta hylätään.

Syyttäjä vaati vastauksessaan, että valitus hylätään.

Korkeimman oikeuden ratkaisu

Perustelut

1. Asian tausta

1. B oli saapunut 12.11.2014 terveyskeskukseen edellisenä päivänä kaulalla ja rinnalla alkaneen kivun vuoksi. A oli tuolloin toiminut terveyskeskuksessa terveyskeskuslääkärin virassa ja vastannut B:n hoidosta. B:stä kello 12.00 otetussa ensimmäisessä sydänfilmissä oli havaittu ST-muutoksia useissa kytkennöissä, mikä viittasi alkaneeseen sydäninfarktiin. B oli saapunut kello 16.35 terveyskeskuksesta keskussairaalaan, jossa hänelle oli tehty pallolaajennus. B kuitenkin kuoli seuraavana päivänä sepelvaltimotaudin aiheuttamaan sydäninfarktiin ja sydämen vajaatoimintaan.

2. Syyttäjä on vaatinut A:lle rangaistusta tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta ja kuolemantuottamuksesta seuraavilla perusteilla:

3. A oli laiminlyönyt asettaa sydäninfarktin työdiagnoosin B:stä otetun sydänfilmin perusteella ja aloittaa välittömästi sydäninfarktin hoidon alueellisen hoito-ohjeistuksen mukaisesti eli antaa oikean lääkityksen, lähettää B:n keskussairaalaan sairaankuljetusajoneuvolla sekä ilmoittaa ja konsultoida potilaasta keskussairaalan päivystyspoliklinikan kanssa. Sen sijaan A oli tutkinut ja hoitanut B:tä terveyskeskuksessa noin kolmen tunnin ajan ja lähettänyt tämän keskussairaalaan taksilla ilmoitusta tekemättä.

4. A:n laiminlyöntien johdosta B:n sydäninfarktin taudinmääritys ja hoidon aloittaminen olivat viivästyneet usealla, arviolta 4–5 tunnilla, mikä oli heikentänyt merkittävästi B:n mahdollisuuksia selvitä hengissä. B oli menehtynyt keskussairaalassa saamastaan asianmukaisesta hoidosta huolimatta. Syytteen mukaan A oli huolimattomuudellaan aiheuttanut B:n kuoleman.

5. Siltä osin kuin B:n hoidon aloittamisen viivästys oli mahdollisesti johtunut hänen omasta menettelystään, oli A, mitä ilmeisimmin sydäninfarktin työdiagnoosin puutteesta johtuen, laiminlyönyt kertoa B:lle tilan vakavuudesta ja sen edellyttämästä välittömän hoidon tarpeesta siten, että B olisi asian oikein ymmärtänyt ja kyennyt sen jälkeen päättämään hoidostaan ajoissa.

6. Käräjäoikeus on syytteen mukaisesti lukenut A:n syyksi tuottamuksellisen virkavelvollisuuden rikkomisen ja kuolemantuottamuksen ja tuominnut hänet niistä yhteiseen 50 päiväsakon sakkorangaistukseen. Hovioikeus ei ole muuttanut käräjäoikeuden tuomiota.

2. Kysymyksenasettelu Korkeimmassa oikeudessa

7. Korkeimmassa oikeudessa on A:n valituksen johdosta kysymys siitä, onko hän menettelyllään syyllistynyt tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen ja kuolemantuottamukseen. Asiassa on valituksen perusteiden johdosta erityisesti arvioitava, miten A:n vastuuseen vaikuttaa se, että B on aluksi kieltäytynyt lähtemästä keskussairaalaan. Arvioitavaksi tulee, onko tästä aiheutunut hoitoviive syytteessä väitetyllä tavalla johtunut siitä, että A oli informoinut B:tä puutteellisesti hoidon tarpeesta. Jos A:n katsotaan menetelleen huolimattomasti B:tä hoitaessaan, tulee arvioitavaksi myös kysymys, onko B:n kuolema aiheutunut A:n huolimattomuudesta.

3. Tuottamuksellinen virkavelvollisuuden rikkominen

3.1 Sovellettavat säännökset

8. Rikoslain 40 luvun 10 §:n mukaan virkamies on tuomittava tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta varoitukseen tai sakkoon, jos hän virkaansa toimittaessaan huolimattomuudesta muulla kuin saman luvun 5 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla rikkoo virkatoiminnassa noudatettaviin säännöksiin tai määräyksiin perustuvan virkavelvollisuutensa, eikä teko huomioon ottaen sen haitallisuus ja vahingollisuus ja muut tekoon liittyvät seikat ole kokonaisuutena arvostellen vähäinen.

9. Rikoslain 3 luvun 7 §:n 1 momentin mukaan tekijän menettely on huolimatonta, jos hän rikkoo olosuhteiden edellyttämää ja häneltä vaadittavaa huolellisuusvelvollisuutta, vaikka hän olisi kyennyt sitä noudattamaan (tuottamus).

10. Kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain 17 §:n 1 momentin mukaan viranhaltijan on suoritettava virkasuhteeseen kuuluvat tehtävät asianmukaisesti ja viivytyksettä noudattaen asianomaisia säännöksiä ja määräyksiä sekä työnantajan työnjohto- ja valvontamääräyksiä. Virkavelvollisuuden sisältö määräytyy siten muun lainsäädännön ja alemman asteisten säännösten ja määräysten perusteella taikka työnantajan määräysten nojalla. Vakiintuneille tavoille, kuten terveydenhuollossa kehittyneelle hyvän hoidon standardille, voidaan antaa merkitystä, kun arvioidaan tehtävien suorittamisen asianmukaisuutta.

11. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:ssä säädetään lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattieettisistä velvollisuuksista. Pykälän 1 momentissa säädetään muun muassa, että terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Pykälän 2 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista säädetään.

12. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslaki) 3 §:n 2 momentin mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Hänen hoitonsa on järjestettävä ja häntä on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata sekä että hänen vakaumustaan ja hänen yksityisyyttään kunnioitetaan.

13. Potilaslain 6 §:n 1 momentin mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.

14. Potilaslain 5 §:n 1 momentin mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Pykälän 2 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöstön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön.

15. Kuten potilaslain perusteluista (HE 185/1991 vp s. 15–16) ilmenee, potilaalla on erityisesti oikeus sellaisen selvityksen saamiseen, jolla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Tältä osin potilaan tiedonsaantioikeus on välittömässä yhteydessä potilaan itsemääräämisoikeuteen. Jotta potilas voisi harkita hoitoon suostumistaan, hänellä on sitä ennen oltava riittävästi tietoja hoidon merkityksestä ja vaikutuksesta. Selvitys tulee antaa myös siitä, mitä seurauksia potilaalle voi aiheutua, jos toimenpide jätetään suorittamatta. Selvitys on annettava sellaisella tavalla, että potilas kykenee riittävästi ymmärtämään sen sisällön ja merkityksen. Selvitystä annettaessa on otettava myös huomioon potilaan ikä, koulutus, äidinkieli ja muut henkilökohtaiset ominaisuudet.

16. Potilaslain 12 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, kieltäytymisestä tulee potilasasiakirjoista annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 18 §:n 3 momentin mukaan tehdä luotettavalla tavalla vahvistettu merkintä potilasasiakirjoihin.

3.2 Terveyskeskuslääkärin velvollisuudet ja tekemät toimenpiteet

17. Terveyskeskuksessa on tapahtuma-aikaan ollut käytössä alueellinen ST-infarktin hoitoprotokolla ja ST-nousuinfarktipotilas päivystyksessä -niminen työohje. Työohjeen mukaan terveyskeskuslääkärin on pyydettävä hoito-ohje keskussairaalan päivystyksestä ja tehtävä aikainen ennakkoilmoitus potilaasta sairaalalle. Hoitoprotokollan ja työohjeen mukaan sydäninfarktipotilaalle on annettava seuraava lääkitys: Asa 250–500 mg p.o., Brilique (tikagrelori) 180 mg p.o. ja Klexane (enoksapariini) 0,5 mg/kg bolus i.v. Ohjeen mukaan potilas kuljetetaan sairaalaan ambulanssilla.

18. Korkein oikeus katsoo Valviran asiantuntijalausunnon mukaisesti, että hoitoprotokolla ja työohje kuvaavat yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja, joita A on edellä mainittujen säännösten perusteella ollut velvollinen noudattamaan.

19. B:n oireiden perusteella A oli ohjeistuksen mukaisesti ottanut tältä sydänfilmin. A:n mukaan hänelle oli ollut selvää jo ensimmäisen sydänfilmin ottamisen jälkeen, että B:llä oli sydäninfarkti, eikä hänellä ollut epäselvyyttä hoitolinjasta. A ei ollut pyytänyt hoito-ohjetta keskussairaalan päivystyksestä, eikä hän ollut ilmoittanut päivystyspoliklinikalle B:n lähettämisestä keskussairaalaan. A on kertonut pitäneensä konsultointia hyödyttömänä, koska B oli kieltäytynyt lähtemästä sairaalaan. A:n mukaan myöskään ennakkoilmoitus ei ollut tarpeellinen, koska ilmoitus tuli tehdä vain ambulanssilla kuljetettavista potilaista.

20. A oli määrännyt B:lle voimakasta kipulääkettä ja närästyslääkettä, mutta ei hoitoprotokollan ja työohjeen mukaista kohdassa 17 mainittua lääkitystä. Käräjäoikeuden tuomiossa todetulla tavalla A ei kuitenkaan ole vastuussa Brilique-lääkkeen antamatta jättämistä, koska sitä ei ollut ollut terveyskeskuksen lääkevarastossa.

21. Valviran lausunnon mukaan B:n rintakivun voimakkuus ja luonne yhdessä sydänfilmin selkeiden sydäninfarktiin sopivien muutosten kanssa olisivat riittäneet sydäninfarktin työdiagnoosin asettamiseen jo ensimmäisen, kello 12 otetun sydänfilmin perusteella. Sydäninfarktin hoito olisi tuolloin pitänyt aloittaa alueellisen ohjeistuksen mukaisesti. A:n olisi tullut lähettää B mahdollisimman nopeasti keskussairaalaan hoitoon. Valvira on katsonut, että myös B:n kuljetustavan valinnassa oli menetelty virheellisesti, sillä potilas olisi tullut lähettää taksin sijasta ambulanssilla, jotta mahdollisen äkillisen tilan muutoksen yhteydessä olisi ollut mahdollisuus hoitotoimenpiteisiin matkan aikana.

22. Korkein oikeus toteaa, että hoitoprotokolla ja työohje ovat selkeästi määrittäneet annettavan lääkityksen ja muut toimenpiteet, joihin terveyskeskuslääkärin on ryhdyttävä havaittuaan potilaalla sydäninfarktiin sopivat oireet ja merkit sydänfilmissä. Toisin kuin A on esittänyt, velvollisuus konsultoida keskussairaalaa ja ilmoittaa potilaan lähettämisestä on hoito-ohjeessa asetettu ehdottomassa muodossa. A ei siten ole noudattanut terveyskeskuslääkäriä velvoittavia menettelytapoja, kun hän ei ole antanut B:lle asianmukaista terveyskeskuksessa saatavilla ollutta lääkitystä eikä pyytänyt hoito-ohjeita keskussairaalasta. A on toiminut ohjeistuksen vastaisesti myös, kun hän oli lähettänyt B:n sairaalaan ambulanssin sijasta taksilla ja oli jättänyt ennakkoilmoituksen tekemättä.

23. Asiassa on kuitenkin arvioitava, ovatko puutteet B:n hoidon aloittamisessa johtuneet syytteessä tarkoitetuin tavoin A:n menettelystä vai onko B kieltäytymällä sairaalahoidosta itse aiheuttanut puutteet ja hoitoviiveen.

3.3 Potilaan itsemääräämisoikeuden vaikutukset tässä asiassa

24. Potilaslain mukaan potilaalla on oikeus kieltäytyä lääketieteellisesti perustelluistakin hoidosta ja tutkimuksista. Lääkäri ei saa pakottaa tai painostaa potilasta hoitotoimenpiteisiin. Jos potilas omasta tilastaan ja hoitovaihtoehdoista tietoisena vastustaa hoitoa tai tutkimuksia ja ne jäävät tästä syystä tekemättä, ei kysymys ole siitä, että lääkäri olisi laiminlyönyt potilaan asianmukaisen hoidon.

25. Asiassa on riidatonta, että B on aluksi kieltäytynyt lähtemästä keskussairaalaan, vaikka A oli esittänyt epäilevänsä sydänperäistä sairautta. B ei ollut halunnut lähteä sairaalaan toiselle paikkakunnalle. Lisäksi B oli ollut itse sitä mieltä, että hänen oireensa johtuivat närästyksestä, josta hän oli kärsinyt aikaisemminkin. Terveyskeskuksessa B:lle oli tehty lisätutkimuksia, jotka vahvistivat alkaneen sydäninfarktin. Vasta usean suostutteluyrityksen jälkeen B oli suostunut lähtemään taksilla keskussairaalaan.

26. Valviran lausunnon mukaan B:tä koskevissa potilasasiakirjoissa ei ole merkintää siitä, että B olisi kieltäytynyt A:n suosittelemasta hoidosta. Asiakirjoista ei myöskään ilmene, minkä sisältöinen selvitys B:lle on annettu hänen terveydentilastaan, hoitovaihtoehdoista ja erityisesti siitä, mitä seurauksia hänelle voi aiheutua, jos hänen hoitoaan ei pikaisesti jatketa keskussairaalassa.

27. Korkein oikeus toteaa, että oikeudenkäynnissä on selvitetty B:n ensin kieltäytyneen sairaalahoidosta, vaikka kieltäytymisestä ei ole merkintää potilasasiakirjoissa. Potilasasiakirjamerkintöjen puutteellisuuden vuoksi ei kuitenkaan ole tarkemmin selvillä, millaisissa olosuhteissa B on kieltäytynyt A:n suosittelemasta hoidosta tai onko A antanut B:lle selvitystä hoidosta kieltäytymisen mahdollisista seurauksista tämän terveydelle. Oikeudenkäynnissä A ei ole edes väittänyt kertoneensa B:lle, että sydänfilmi osoitti merkkejä jo alkaneesta sydäninfarktista ja että sairaalahoidosta kieltäytyminen voi johtaa tämän menehtymiseen.

28. Esitetyn selvityksen perusteella Korkein oikeus katsoo, ettei B:llä ole ollut laissa tarkoitettuja riittäviä tietoja hoidostaan päättämiseen. Puutteena voidaan pitää sitä, että A ei ole selvästi kertonut B:lle, että tämän tila on hengenvaarallinen ja että seuraukset voivat olla kohtalokkaat, jos tämä ei kiireellisesti lähde jatkohoitoon keskussairaalaan. Suorasanaisempi informaatio olisi ollut välttämätöntä viimeistään siinä vaiheessa, kun on osoittautunut, että B ei muuten ymmärrä tilansa vakavuutta ja sairaalahoidon kiireellisyyttä. B:llä ei näissä olosuhteissa ole ollut mahdollisuutta tehdä asianmukaisiin tietoihin perustuvaa päätöstä omasta hoidostaan yhteisymmärryksessä A:n kanssa.

29. A on ollut vastuussa siitä, että B:tä on informoitu riittävästi ja että B on ymmärtänyt saamansa informaation. Kun näin ei ole tapahtunut, viivästys sairaalaan lähtemisessä ei alkuvaiheen jälkeen ole johtunut siitä, että B olisi käyttänyt itsemääräämisoikeuttaan. Asiassa ei ole myöskään esitetty, että B olisi kieltänyt yhteydenpidon keskussairaalan kanssa tai että hän olisi kieltäytynyt asianmukaisesta lääkityksestä.

3.4 Hoidon viivästyminen

30. A on ensimmäisen sydänfilmin ottamisen jälkeen jatkanut B:n hoitamista terveyskeskuksessa lähes kolmen tunnin ajan ennen tämän lähettämistä keskussairaalaan klo 14.45 laaditulla lähetteellä. Keskussairaalan osastonylilääkärin selvityksen mukaan kyseisen sairaalan alueella ST-nousuinfarktipotilaat oli vuonna 2014 toimitettu sairaalaan keskimäärin 1 tunnin 41 minuutin kuluttua siitä, kun potilas oli saapunut terveyskeskukseen.

31. Hoitoviivettä ennen keskussairaalassa aloitettuja toimenpiteitä on tullut vielä lisää, koska A oli lähettänyt B:n sairaalaan taksilla eikä ollut ilmoittanut potilaan lähettämisestä sairaalaan. Kun B oli saapunut keskussairaalaan kello 16.35, tarvittava hoitohenkilökunta ei ollut valmiina sairaalassa vaan se oli jouduttu hälyttämään kotoa. Tästä oli keskussairaalan osastonylilääkärin lausunnon mukaan aiheutunut noin tunnin ylimääräinen viive.

32. Korkein oikeus katsoo, ettei edellä mainittujen lukujen perusteella laskettava viive ole kokonaisuudessaan aiheutunut A:n huolimattomasta menettelystä. Vaikka A on puutteellisesti informoinut B:tä kiireellisen hoidon välttämättömyydestä, on myös B:n oman suhtautumisen vaikutus otettava huomioon. Täsmälliset tiedot tilanteen vakavuudesta olisivat todennäköisesti saaneet B:n nopeammin muuttamaan mielensä ja hyväksymään ambulanssikuljetuksen. Tilanne on kuitenkin epäilemättä ollut A:lle yllättävä ja yhteisymmärrykseen pyrkiminen on ollut tarpeen. Tarvittavien tietojen ja harkinta-ajan antaminen potilaalle, joka on aluksi suhtautunut kielteisesti keskussairaalaan lähtemiseen ja myös ambulanssin käyttämiseen, olisi joka tapauksessa vaatinut terveyskeskuksessa oman aikansa. A:n menettelystä ei suoraan johdu myöskään se, että selittämättä jääneestä syystä yleensä tunnin pituinen ajomatka sairaalaan oli kestänyt lähes kaksi tuntia.

33. Kaikkien edellä esitettyjen seikkojen perusteella Korkein oikeus arvioi, että A:n menettely on viivästyttänyt operaation aloittamista noin kolmella tunnilla. Valviran lausunnosta ilmenevällä tavalla usean tunnin viive on merkittävästi korottanut B:n kuoleman riskiä.

3.5 Johtopäätös tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta

34. Korkein oikeus toteaa edellä esitetyn mukaisesti, että A on suurelta osin jättänyt noudattamatta alueellisessa hoitoprotokollassa ja työohjeessa edellytetyn menettelytavan, vaikka hän on jo ensimmäisen sydänfilmin perusteella tiennyt, että B on sydäninfarktipotilas. Koska A ei ole antanut B:lle riittäviä tietoja tämän tilan vakavuudesta ja hoidon kiireellisyydestä, B:n oma kielteinen suhtautuminen sairaalaan lähtemiseen ei ole poistanut A:n vastuuta, vaikka sillä onkin ollut vaikutusta hoidon viivästymiseen.

35. Hoitavana terveyskeskuslääkärinä A:n on tullut tuntea asianmukaiset hoitokäytänteet ja noudattaa niitä sydäninfarktipotilaan hoidossa. Sama koskee potilaslaissa edellytettyä potilaan informoimista. Asiassa ei ole ilmennyt seikkoja, joiden vuoksi A:lla ei olisi ollut kykyä ja tilaisuutta toimia B:n hoitamisessa huolellisuusvelvollisuutensa mukaisesti.

36. Korkein oikeus katsoo, että A on terveyskeskuslääkärin virkaansa hoitaessaan huolimattomuudesta rikkonut virkatoiminnassa noudatettaviin säännöksiin perustuvan virkavelvollisuutensa ja syyllistynyt siten hovioikeuden hänen syykseen lukemaan tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen syytekohdassa 1. Tekoa ei ole kokonaisuutena arvostellen pidettävä vähäisenä ottaen huomioon, että A on B:n hoidosta vastaavana lääkärinä jättänyt noudattamatta alueellista hoito-ohjeistusta suurelta osin ja että A:n menettelystä johtunut viive B:n hoidon aloittamisessa on korottanut merkittävästi tämän kuoleman riskiä.

4. Kuolemantuottamus

4.1 Rikosoikeudellisen arvioinnin lähtökohdat

37. Rikoslain 21 luvun 8 §:n mukaan se, joka huolimattomuudellaan aiheuttaa toisen kuoleman, on tuomittava kuolemantuottamuksesta sakkoon tai vankeuteen enintään kahdeksi vuodeksi. Säännöksen sanamuodosta ilmenevin tavoin kuolemantuottamuksesta rankaiseminen edellyttää sitä, että uhrin kuolema on johtunut tekijän huolimattomuudesta eli että tekijän huolimattomuuden ja uhrin kuoleman välillä on syy-yhteys.

38. Rikoslain 3 luvun 3 §:n 2 momentin mukaan laiminlyönti on rangaistava, jos tekijä on jättänyt estämättä tunnusmerkistön mukaisen seurauksen syntymisen, vaikka hänellä on ollut erityinen oikeudellinen velvollisuus se estää. Tällainen velvollisuus voi muun ohella perustua virkaan, toimeen tai asemaan.

39. A on toiminut terveyskeskuksen terveyskeskuslääkärin virassa, ja hän on vastannut B:n hoitamisesta. Korkein oikeus toteaa siten, että A:lla on ollut erityinen oikeudellinen velvollisuus estää B:n kuolema. Edellä virkarikoksen osalta esitetyillä perusteilla A on menetellyt huolimattomasti B:tä hoitaessaan.

4.2 Todistustaakka ja näyttökynnys

40. Oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 3 §:n mukaan rikosasiassa kantajan on näytettävä ne seikat, joihin hänen rangaistusvaatimuksensa perustuu. Tuomion, jossa vastaaja tuomitaan syylliseksi, edellytyksenä on, ettei vastaajan syyllisyydestä jää varteenotettavaa epäilyä.

41. Korkein oikeus katsoo, että edellä kohdassa 37 tarkoitettu syy-yhteys on sellainen rangaistusvastuun edellytyksiin kuuluva oikeustosiseikka, joka syyttäjän tulee oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 3 §:ssä säädetyllä tavalla näyttää toteen. Näin on riippumatta siitä, väitetäänkö uhrin kuoleman aiheutuneen jostakin aktiivisesta teosta vai laiminlyönnistä ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin uhria uhanneen kuoleman estämiseksi.

42. Syy-yhteydellä tarkoitetaan yleisesti sitä, että tarkasteltavana oleva menettely tai laiminlyönti on vallitsevissa olosuhteissa ollut välttämätön edellytys seurauksen syntymiselle. Laiminlyöntirikoksissa syy-yhteys voidaan todentaa osoittamalla, että oikea toiminta olisi estänyt seurauksen. Kuten Korkein oikeus on usein todennut, näyttökynnykseen ei vaikuta se, kuinka vaikeaa suoran tai yksiselitteisen näytön hankkiminen on (KKO 2013:96, kohta 5 ja KKO 2017:12, kohta 7). Keskeisiin rikosoikeudellisiin periaatteisiin kuuluu myös se, että epäselvässä näyttötilanteessa asia ratkaistaan vastaajan eduksi.

43. Korkein oikeus on melko vanhassa ratkaisussaan KKO 1984 II 224 tarkastellut laiminlyönnin ja seurauksen välistä syy-yhteyttä. Tapauksessa uittotyössä ollut henkilö, jolle ei ollut varattu henkilökohtaiseksi suojavälineeksi pelastusliivejä, oli veneestä pudottuaan hukkunut. Syytteet kuolemantuottamuksesta hylättiin, kun voitiin pitää sangen epätodennäköisenä, että asianmukaisten pelastusliivien antaminen uittotyöntekijöiden käyttöön olisi estänyt syntyneen seurauksen.

44. Huolimattoman menettelyn yhteys seuraukseen tulee useasti esille liikennerikosasioissa, joissa on sinänsä täysin selvää, että vastaaja on teollaan aiheuttanut uhrin kuoleman (esim. KKO 1987:3 ja KKO 2016:36). Ratkaisussa KKO 1987:3 on ollut kyse tapauksesta, jossa vastaajan kuljettama auto oli törmännyt pysäkille pysähtyneen linja-auton edestä maantielle juosseeseen lapseen seurauksin, että lapsi kuoli. Korkein oikeus hylkäsi syytteen kuolemantuottamuksesta katsottuaan, että lapsen tulo tielle linja-auton edestä oli ollut niin yllättävää, että onnettomuus todennäköisesti olisi seurannut varotoimenpiteistä huolimatta. Ratkaisu KKO 2016:36 koski tilannetta, jossa ylinopeutta ajaneen vastaajan ohella myös toisen ajoneuvon kuljettaja oli menetellyt liikennesääntöjen vastaisesti jättämättä noudattamatta väistämisvelvollisuuttaan. Korkeimman oikeuden mukaan rikosvastuun arvioinnissa ei voitu antaa ratkaisevaa merkitystä sille, että kummankin ajoneuvon sijainnin ja nopeuden perusteella tehdyn laskelman mukaan oli mahdollista, että onnettomuus olisi ollut seurauksiltaan lievempi tai saattanut jäädä tapahtumattakin, jos vastaajan nopeus olisi ollut alhaisempi. Syyte viidestä kuolemantuottamuksesta hylättiin.

45. Oikeuskirjallisuudessa on esitetty erilaisia näkemyksiä siitä, minkälaista todennäköisyyden astetta edellytetään, jotta laiminlyönnin yhteys seuraukseen voidaan todeta tai vaihtoehtoisesti sulkea pois (Nuutila: Rikosoikeudellinen huolimattomuus, 1996, s. 213–214 ja s. 424 sekä tosiasiallisen syy-yhteyden tultua näytetyksi s. 445 ja 456 ja Frände, Yleinen rikosoikeus, 2012, s. 203–204 ja s. 213 sekä Tapani – Tolvanen, Rikosoikeuden yleinen osa – vastuuoppi, 2013, s. 175).

46. Korkein oikeus katsoo, että edellä kohdissa 43 ja 44 mainituissa ennakkopäätöksissä ei ole asetettu sellaista sääntöä, joka yleisesti määrittäisi laiminlyöntirikoksissa sovellettavan näyttökynnyksen. Ennakkopäätöksissä on ratkaistu vain se, mikä todennäköisyyden aste seurauksen syntymiselle noissa tilanteissa ainakin on johtanut rikosvastuusta vapautumiseen.

47. Kuten esimerkiksi Korkeimman oikeuden ratkaisusta KKO 2017:93 ilmenee (kohta 8), näyttöharkinnassa on tärkeää arvioida asian käsittelyssä esiin tulleiden seikkojen perusteella vaihtoehtoisten tapahtumakulkujen mahdollisuutta. Yleisten kokemussääntöjen soveltaminen ja vaihtoehtoisten tapahtumakulkujen tai selitysten tarkastelu kuuluvat siten näytön harkintaan.

48. Edellä esitetystä seuraa tämän tapauksen kannalta, että kuolemantuottamuksen lukeminen A:n syyksi edellyttää sellaista näyttöä, jonka perusteella voidaan vailla varteenotettavaa epäilyä todeta, että A olisi estänyt B:n kuoleman, jos hän olisi hoitanut B:tä asianmukaisesti ja operaatio keskussairaalassa olisi voitu aloittaa ilman noin kolmen tunnin pituiseksi arvioitua viivettä. Toiselta kannalta tarkasteltuna kysymys on siitä, että esitetyn selvityksen perusteella tulee voida vastaavalla todennäköisyydellä sulkea pois se vaihtoehto, että B olisi kuollut saamansa sydäninfarktin seurauksena, vaikka hän olisikin päässyt viivytyksettä keskussairaalaan.

4.3 Syy-yhteyttä koskeva lääketieteellinen näyttö

49. B:stä oli otettu terveyskeskuksessa sydänfilmien lisäksi myös troponiinitesti, jonka mukaan sydäninfarkti oli alkanut jo aiemmin. B:n vointi oli rintakipua lukuun ottamatta ollut verraten hyvä vielä terveyskeskuksessa. Heti keskussairaalaan saavuttuaan hän oli kuitenkin joutunut kardiogeeniseen sokkiin. B:n heikon tilan vuoksi hänelle oli voitu keskussairaalassa tehdä pallolaajennus vain yhteen sepelvaltimoon. B oli kuollut seuraavana päivänä noin kello 10.30.

50. Valviran lausunnossa on todettu, että sydäninfarktipotilaan ennusteen arviointi on haasteellista ja yksittäisen potilaan kohdalla ennusteen arviointi jälkikäteen on useimmiten mahdotonta. Valviran käsityksen mukaan B:n sydäninfarktin taudinmääritys ja hoidon aloittaminen olivat viivästyneet usealla, arviolta 4–5 tunnilla, mikä oli heikentänyt merkittävästi hänen mahdollisuuksiaan selvitä hengissä. Varhaisemmalla hoitoon toimittamisella B:n sydänlihaksesta suurempi osa olisi todennäköisesti jäänyt tuhoutumatta, ja hänen tilansa olisi todennäköisesti ollut itse toimenpiteessä vakaampi. Valviran näkemyksen mukaan ei voida kuitenkaan varmuudella jälkikäteen arvioida, millainen B:n sairauden kulku olisi ollut, jos hänet olisi lähetetty jatkohoitoon heti ensimmäisen sydänsähkökäyrän ottamisen jälkeen.

51. B:llä oli laaja-alainen, niin sanottu kolmen suonen sepelvaltimotauti. Valviran lausunnon mukaan ruumiinavauksessa on havaittu vajaan kahden vuorokauden ikäinen sydänlihaskudosvaurio. Sepelvaltimot olivat päähaaroiltaan kalkkiutuneet, ja operoidun oikeanpuoleisen valtimon lisäksi myös vasemman sepelvaltimon laskevassa päähaarassa oli merkittävä ahtauma. Terveyskeskuksessa todettu kohonnut troponiinitaso on myös aina huonon ennusteen merkki. Johtopäätöksenä Valvira on todennut, ettei voida varmuudella sanoa, millainen B:n ennuste olisi ollut toisin toimien.

52. Keskussairaalan johtajaylilääkäri on lausunnossaan todennut, että jos ennakkoilmoitus olisi tehty alueellisen hoito-ohjeen mukaisesti, sydämen kuvaus ja pallolaajennus olisi päästy todennäköisesti aloittamaan huomattavasti aikaisemmin, mikä olisi saattanut parantaa potilaan selviytymismahdollisuuksia. Kohdassa 31 todetulla tavalla keskussairaalan osastonylilääkäri on esittänyt, että asianmukainen ennakkoilmoitus ja ambulanssin käyttö olisivat lyhentäneet viivettä pallolaajennuksen aloittamiseen vähintään tunnilla, mikä olisi parantanut merkittävästi B:n mahdollisuuksia selvitä infarktista hengissä.

53. Kardiologian erikoislääkäriä on pyydetty esittämään asiantuntijalausunnossaan arvio B:n ennusteesta ensimmäisen, kello 12 otetun sydänfilmin perusteella. Lausunnon mukaan sydänfilmistä havaittava pieni Q-aalto viittaa siihen, että suonen tukkeutumisesta oli kulunut jo useampi tunti. Väestöaineiston keskiarvotietojen mukaan arvioituna optimaalisella hoidolla potilaan eloonjäämisennuste vuoden päästä olisi ollut 75–80 % ja siten kuolleisuuden mahdollisuus 20–25 %.

54. Vastauksena siihen, mikä vaikutus B:n ennusteeseen oli sillä, että B oli lähetetty taksilla keskussairaalaan kello 14.30:n jälkeen verrattuna siihen, että hänet olisi lähetetty ambulanssilla kello 12:n jälkeen, erikoislääkäri on isojen tutkimusaineistojen perusteella esittänyt, että B:n eloonjäämisennuste oli heikentynyt viiveen vuoksi. Toisaalta yksilötasolla ennuste vaihtelee suuresti: joskus pitemmillä viiveillä saapuvilla potilailla kehittyy vain laajempi arpikudos sydämeen ja heidän kuolleisuutensa on jonkin verran suurempi kuin optimaalisessa mahdollisimman viiveettömässä hoidossa. Tietyn viiveen vaikutusta ennusteeseen on mahdotonta arvioida tarkalleen, mutta voidaan sanoa, että mitä pidempi viive sitä suurempi kuolleisuus. Lausunnonantaja on todennut myös, että ennuste heikkenee entisestään, jos potilas ajautuu elvytykseen ja kardiogeeniseen sokkiin. Näiden tapahtumien ennustaminen yksilötasolla tarkalleen on kuitenkin mahdotonta. Osa selviää hyvin pitemmistäkin viiveistä huolimatta, mutta osalla menee huonosti, vaikka pallolaajennushoitoon pääsisi välittömästi.

4.4 Korkeimman oikeuden arviointi

55. Edellä kuvatuissa lääketieteellisissä asiantuntijalausunnoissa yhtäältä todetaan viiveiden yleisesti heikentävän sydäninfarktipotilaiden ennustetta. Toisaalta lausunnoissa korostetaan potilaiden taudinkulun erilaisuutta ja vaikeutta ennustaa sydäninfarktin ja suonten tukkeutumisen etenemistä. Vaikka lausunnoissa on katsottu A:n menettelyn merkittävästi lisänneen kuoleman riskiä, lausunnoissa ei ole esitetty kannanottoja sen puolesta, että oikea menettelytapa olisi varmasti tai edes todennäköisesti estänyt B:n kuoleman.

56. Korkein oikeus toteaa, että B:n oireet olivat alkaneet jo terveyskeskukseen saapumista edeltäneenä päivänä. Hän oli hakeutunut terveyskeskukseen kuitenkin vasta seuraavana päivänä puolenpäivän aikoihin. Jo yksistään tämä seikka on siis huomattavasti viivästyttänyt hoidon aloittamista.

57. B on tapahtuma-aikaan ollut 82-vuotias, ja hänellä on kohdassa 51 todetuin tavoin ollut laaja-alainen, kolmen suonen sepelvaltimotauti eli vaikea perussairaus. Terveyskeskuksessa otettujen kokeiden mukaan sepelvaltimo oli ollut tukkeutuneena useita tunteja aikaisemmin. Jälkikäteen on ruumiinavauksen yhteydessä voitu todeta, että B:n sydäninfarkti ja siten sydänlihaksen solujen peruuttamaton tuhoutuminen olivat alkaneet jo paljon aikaisemmin, terveyskeskukseen saapumista edeltäneenä päivänä.

58. Lisäksi Korkein oikeus kiinnittää huomiota siihen, että Valviran asiantuntijalausunnossa on arvioitu 4–5 tunnin pituisen hoitoviiveen vaikutusta B:n ennusteeseen. Edellä tässä tuomiossa on Valviran arviosta poiketen katsottu, että A:n huolimattomuudesta aiheutunut hoitoviive on ollut lyhyempi, noin kolme tuntia.

59. Lääketieteellisen selvityksen perusteella voidaan pitää luotettavasti selvitettynä, että hoitoviive on merkittävästi heikentänyt B:n mahdollisuutta selvitä sydäninfarktista hengissä. Asiassa on kuitenkin otettava huomioon B:n korkea ikä ja vaikea perussairaus, kauan jatkunut sydäninfarkti ja siten pitkä viive jo ennen terveyskeskukseen hakeutumista sekä lausunnoissa kuvatut yksilötason ennusteeseen liittyvät huomattavat epävarmuustekijät. Korkein oikeus katsoo, että kaiken asiassa esitetyn selvityksen perusteella ei voida edellä kappaleessa 48 kuvatulla suurella todennäköisyydellä sulkea pois sitä mahdollisuutta, että B olisi kuollut saamansa sydäninfarktin seurauksena siinäkin tapauksessa, että A ei olisi syyllistynyt hänen syykseen syytekohdassa 1 luettuun huolimattomuuteen B:tä hoitaessaan.

60. Korkein oikeus katsoo jääneen näyttämättä, että A:n huolimattomuuden ja B:n kuoleman välillä on syy-yhteys. Siten syyte kuolemantuottamuksesta syytekohdassa 2 on hylättävä.

5. Rangaistuksen määrääminen

61. Rikoslain 6 luvun 4 §:n mukaan rangaistus on mitattava niin, että se on oikeudenmukaisessa suhteessa rikoksen vahingollisuuteen ja vaarallisuuteen, teon vaikuttimiin sekä rikoksesta ilmenevään muuhun tekijän syyllisyyteen.

62. A on tuomittu alemmissa tuomioistuimissa tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta ja kuolemantuottamuksesta 50 päiväsakon sakkorangaistukseen. Korkeimmassa oikeudessa A:n syyksi on luettu vain tuottamuksellinen virkavelvollisuuden rikkominen.

63. A:n on katsottu menetelleen hoitoprotokollan ja työohjeen vastaisesti hoitaessaan B:tä. A:n syyksi luetun huolimattoman menettelyn on katsottu nostaneen B:n kuoleman riskiä merkittävästi. Nämä ovat A:n syyllisyyttä lisääviä ja rangaistusta ankaroittavia seikkoja. Korkein oikeus ottaa huomioon rangaistuksen mittaamisessa käräjäoikeuden tavoin sen, että viive hoidon aloittamisessa on johtunut osittain B:n omasta menettelystä. Korkein oikeus on lisäksi arvioinut A:n huolimattomuudesta aiheutuneen viiveen lyhyemmäksi kuin alemmat tuomioistuimet. Viimeksi mainitut seikat alentavat rangaistusta.

64. Korkein oikeus katsoo, että oikeudenmukainen seuraamus A:n syyksi luetusta rikoksesta on 30 päiväsakkoa.

Tuomiolauselma

Hovioikeuden tuomiota muutetaan. Syyte kuolemantuottamuksesta syytekohdassa 2 hylätään ja A vapautetaan tältä osin tuomitusta rangaistuksesta.

A tuomitaan hänen syykseen syytekohdassa 1 luetusta tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta 30:een 91 euron määräiseen päiväsakkoon eli maksamaan sakkoa 2 730 euroa.

Muilta osin hovioikeuden tuomiota ei muuteta.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Marjut Jokela, Pekka Koponen (eri mieltä), Jarmo Littunen, Tuomo Antila ja Tatu Leppänen. Esittelijä Jukka Loiva (mietintö).

Esittelijän mietintö ja eri mieltä olevan jäsenen lausunto

Määräaikainen vanhempi oikeussihteeri Loiva: Esittelijän mietintö oli kohtien 1–36 osalta, pois lukien kappaleen 33 hoidon aloittamisen viivästymisen pituutta koskeva arvio, Korkeimman oikeuden ratkaisun mukainen. Tämän lisäksi Korkein oikeus lausunee seuraavan.

Kuolemantuottamus

Rikoslain 21 luvun 8 §:n mukaan, joka huolimattomuudellaan aiheuttaa toisen kuoleman, on tuomittava kuolemantuottamuksesta sakkoon tai vankeuteen enintään kahdeksi vuodeksi.

Rikoslain 3 luvun 3 §:n 2 momentin mukaan laiminlyönti on rangaistava myös, jos tekijä on jättänyt estämättä tunnusmerkistön mukaisen seurauksen syntymisen, vaikka hänellä on ollut erityinen oikeudellinen velvollisuus se estää. Tällainen velvollisuus voi muun ohella perustua virkaan, toimeen tai asemaan taikka tehtäväksi ottamiseen.

A on toiminut terveyskeskuksen terveyskeskuslääkärin virassa, ja hän on vastannut B:n hoitamisesta. Korkein oikeus todennee siten, että A:lla on ollut erityinen oikeudellinen velvollisuus estää B:n kuolema.

Virkarikoksen kohdalla todetuin tavoin A on menetellyt huolimattomasti ja virkavelvollisuutensa vastaisesti laiminlyödessään hoitaa B:tä käytössä olleen hoitoprotokollan ja työohjeen mukaisesti. Kokonaisuudessaan arvioiden B:n hoito on viivästynyt Valviran lausunnon mukaan 4–5 tuntia. Ottaen huomioon B:n oma menettely Korkein oikeus katsonee, että hoito on viivästynyt A:n menettelystä johtuen noin kolme ja puoli tuntia.

Käräjäoikeuden tuomioon kirjatuista todistajien ja A:n kertomuksista ilmenevällä tavalla B on ollut terveyskeskukseen tullessaan suhteellisen hyvävointinen. B on istunut huoneessaan tuolilla ja käynyt kävellen itsenäisesti WC:ssä. Hän on myös kyennyt keskustelemaan hoidostaan A:n ja hoitajien kanssa. Valviran lausunnon mukaan B:n verenpaine oli terveyskeskuksessa 143/52 mmHg ja pulssi tasainen 74 lyöntiä minuutissa.

Valviran lausunnon mukaan heti saavuttuaan keskussairaalaan ensiapuun ilmoittumaan B valahti lattialle ja meni elottomaksi. B:tä alettiin elvyttää, ja sydänfilmissä nähtiin sydämen alaseinän vaurioon viittaavat ST-nousut. B:lle annettiin veren hyytymistä estävää lääkitystä. B:llä todettiin vaikea kolmen suonen sepelvaltimotauti. Oikea sepelvaltimo (RCA) laajennettiin ja siihen asennettiin lääkeputki. Vasen etummainen laskeva sepelvaltimo (LAD) oli melkein tukossa, mutta lisääntyneen toimenpideriskin vuoksi muita toimenpiteitä ei tehty. B:n verenpaine laski toimenpiteen aikana toistuvasti, ja painelu-puhalluselvytystä sekä verenkiertoa tukevaa lääkitystä jouduttiin käyttämään useamman kerran. B siirrettiin jatkohoitoon teho-osastolle. Sydämen kaikukuvauksessa havaittiin vaikea sydämen oikean puolen pettäminen, ja tilanne todettiin lähes lohduttomaksi. B:n aktiivista hoitoa kuitenkin jatkettiin, mutta verenkiertovajauksen hallitsematon eteneminen johti hänen menehtymiseensä 13.11.2014. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella B:n välittömäksi kuolinsyyksi asetettiin tuore sydäninfarkti ja vaikea sydämen vajaatoiminta sekä peruskuolemansyyksi sepelvaltimotaudin aiheuttama sydänsairaus.

Valviran näkemyksen mukaan A:n virheellisen menettelyn vuoksi B:n asianmukainen hoito viivästyi usealla tunnilla ja tämän mahdollisuudet selvitä infarktista hengissä heikentyivät merkittävästi. Keskussairaalan johtajaylilääkärin lausunnossa puolestaan todetaan, että jos ennakkoilmoitus olisi tehty sairaalalle alueellisen hoito-ohjeen mukaisesti, angiografia ja pallolaajennus olisi päästy todennäköisesti aloittamaan huomattavasti aikaisemmin, mikä olisi saattanut parantaa potilaan selviytymismahdollisuuksia.

Keskussairaalan osastonylilääkärin lausunnossa todetaan, että B:n tapauksessa terveyskeskuspäivystäjän laiminlyönnit todennäköisesti vaikuttivat siihen, että infarktisuonessa oli niin paljon hyytymää toimenpiteessä, sepelvaltimovirtaus huonontui stentin asentamisen jälkeen ja potilas oli kardiogeenisessä sokissa ennen toimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeenkin. Lausunnon mukaan asianmukainen ennakkoilmoitus ja ambulanssin käyttö olisi lyhentänyt viivettä toimenpiteen aloittamiseen noin vähintään tunnilla, mutta mahdollisesti enemmänkin, ja parantanut merkittävästi potilaan mahdollisuuksia selvitä infarktista hengissä.

B on ollut kohtuullisen hyvässä kunnossa ennen terveyskeskuksesta lähtöään ja hänen kuntonsa on romahtanut heti sairaalaan saavuttua. Edellä kerrottujen asiantuntijalausuntojen perusteella A:n menettelystä aiheutunut viive hoidon aloittamisessa on merkittävästi heikentänyt B:n mahdollisuuksia selvitä infarktista hengissä. Lausunnoista ilmenevällä tavalla B oli sairaalaan saavuttuaan vaipunut kardiogeeniseen sokkiin eikä hänelle voitu tehdä kaikkia niitä toimenpiteitä, jotka olisivat olleet tarpeen. Edellä todetuin tavoin A:n viaksi jäävästä laiminlyönnistä aiheutunut viivästys B:n hoidon aloittamisessa on ollut noin kolme ja puoli tuntia. Asiassa ei jää varteen otettavaa epäilystä siitä, että A:n laiminlyöntinä ilmenneen huolimattomuuden on katsottava B:n sepelvaltimosairauden ohella aiheuttaneen B:n kuoleman juuri siihen sydäninfarktiin, jota A on ollut hoitamassa.

Kun kysymys on laiminlyönnillä tapahtuvasta aiheuttamisesta, A:n syyksi ei kuitenkaan voida lukea kuolemantuottamusta, jos oikeakaan toiminta ei olisi pelastanut B:n henkeä. Asiassa on edellä todetun lisäksi siten vielä arvioitava, olisiko B selvinnyt hengissä tästä välittömänä kuolinsyynä pidettävästä sydäninfarktista, jos A olisi menetellyt hoitoprotokollan mukaisesti.

Tältä osin on kysymys hypoteettisesta arvioinnista tilanteessa, jossa jo tiedetään vahinkoseurauksen aiheutuneen ja on jo arvioitu vastaajan menetelleen vahinkoseurauksen estämisen kannalta relevantilla tavalla virheellisesti. Jos jälkikäteen osoittautuu, ettei huolellinenkaan toiminta olisi vahinkoseurausta estänyt, vastaajan syyksi ei voida lukea seurausrikosta, joka edellyttää tietyn seurauksen aiheuttamista. Arvioinnin hypoteettisuus vaikuttaa väistämättä sen sisältöön. On suorastaan pääsääntö, ettei jälkikäteen ole saavutettavissa varmuutta siitä, miten tapahtumat olisivat edenneet, mikäli vastaaja olisi toiminut toisin. Hypoteettista arviota ei suoriteta uudestaan samoilla kriteereillä kuin varsinaista syy-yhteysarviota. Oikeuskäytännössä ja oikeuskirjallisuudessa onkin vakiintuneesti katsottu, että arviointi on suoritettava käänteisesti harkitsemalla sitä, mikä on todennäköisyys sille, että vahinkoseuraus olisi aiheutunut myös toimittaessa huolellisesti.

Korkein oikeus on ratkaisussaan KKO 1984 II 224 katsonut, että kun voitiin pitää sangen epätodennäköisenä, että asianmukaisten pelastusliivien antaminen uittotyöntekijöiden käyttöön olisi estänyt syntyneen seurauksen eli työntekijän hukkumisen, puutavarayhtiön toimitusjohtajaa ja uittotyömaan vastuunalaista työnjohtajaa, jotka kumpikin tuomittiin rangaistukseen työturvallisuuslain säännösten rikkomisesta, vastaan kuolemantuottamuksesta ajettu syyte hylättiin.

Ratkaisussa KKO 1987:3 kysymyksessä olleessa tilanteessa vastaajan kuljettama auto törmäsi pysäkille pysähtyneen linja-auton edestä maantielle juosseeseen lapseen seurauksin, että lapsi kuoli. Korkein oikeus katsoi, että lapsen tulo tielle linja-auton edestä oli ollut niin yllättävää, että onnettomuus todennäköisesti olisi seurannut varotoimenpiteistä huolimatta. Vastaaja ei näin ollen ollut varomattomuudellaan aiheuttanut kuolemaa.

Ratkaisussa KKO 2002:43 oli kysymys kunnan liikuntahallissa katsomorakennelmaa siirrettäessä aiheutuneesta kuolemasta. Käräjäoikeus katsoi asiassa riittävän todennäköiseksi, että asianmukaiset varotoimet olisivat estäneet kuoleman, kun taas hovioikeus piti tätä epävarmana. Korkein oikeus luki vastaajien syyksi kuolemantuottamuksen.

Oikeuskirjallisuudessa on esitetty erilaisia näkemyksiä siitä, minkälaista todennäköisyyden astetta edellytetään rikosvastuun poissulkemiselle käsillä olevassa arvioinnissa (ks. esim. Nuutila, Rikosoikeudellinen huolimattomuus, 1996, s. 419–428 ja 455–456; Frände, Yleinen rikosoikeus, 2012, s. 203–204; Tapani – Tolvanen, Rikosoikeuden yleinen osa – vastuuoppi, 2013, s. 175).

Tässä asiassa Valviran näkemyksen mukaan B:n mahdollisuudet selvitä infarktista hengissä heikentyivät merkittävästi A:n virheellisen menettelyn vuoksi. B:n asianmukainen hoito viivästyi usealla tunnilla. Valvira on kuitenkin todennut, että B:llä havaittu laaja-alainen sepelvaltimotauti on vaikea sairaus. Näin ollen ei voida varmuudella sanoa, millainen B:n ennuste olisi ollut toisin toimien.

B:n sairauden ennusteesta Valvira on lausunut, että sydäninfarktipotilaan ennusteen arviointi on haasteellista ja yksittäisen potilaan kohdalla ennusteen arviointi jälkikäteen on useimmiten mahdotonta. Valviran käsityksen mukaan B:n sydäninfarktin taudinmääritys ja hoidon aloittaminen viivästyivät usealla, arviolta 4–5 tunnilla, mikä heikensi merkittävästi hänen mahdollisuuksiaan selvitä hengissä. Varhaisemmalla hoitoon toimittamisella B:n sydänlihaksesta suurempi osa olisi todennäköisesti säästynyt kuolioitumiselta, ja hänen tilansa olisi todennäköisesti ollut itse toimenpiteessä vakaampi. Valviran näkemyksen mukaan ei voida kuitenkaan varmuudella jälkikäteen arvioida, millainen B:n sairauden kulku olisi ollut, jos hänet olisi lähetetty jatkohoitoon heti ensimmäisen sydänsähkökäyrän ottamisen jälkeen.

Keskussairaalan osastonylilääkärin lausunnossa on arvioitu, että asianmukainen ennakkoilmoitus ja ambulanssin käyttö olisi lyhentänyt viivettä noin vähintään tunnilla, mikä olisi jo parantanut merkittävästi B:n mahdollisuutta selvitä hengissä. Keskussairaalan johtajaylilääkärin lausunnon mukaan asianmukainen ennakkoilmoitus olisi saattanut parantaa potilaan selviytymismahdollisuuksia.

Hovioikeudelle toimitetussa kardiologian erikoislääkärin asiantuntijalausunnossa on lausuttu, että terveyskeskuksessa B:llä ei todettu kardiogeenista sokkia. Populaatioaineistojen keskiarvoihin pohjautuen potilaan eloonjäämisennuste vuoden päästä optimaalisella hoidolla olisi tällöin ollut 75–80 prosenttia. Yksilötasolla ennuste vaihtelee suurellakin keskihajonnalla. Isoihin tutkimusaineistoihin perustuen B:n eloonjäämisennuste heikkeni viiveen vuoksi. Joskus pitemmillä viiveillä saapuvilla potilailla kehittyy vain laajempi arpikudos sydämeen ja heidän kuolleisuutensa on jonkin verran suurempi kuin optimaalisessa mahdollisimman viiveettömässä hoidossa. Tietyn viiveen vaikutusta ennusteeseen on mahdoton arvioida tarkalleen, mutta voidaan sanoa, että mitä pidempi viive sitä suurempi kuolleisuus. Erikoislääkäri on lausunnossaan todennut myös, että jos potilas ajautuu elvytykseen tai kardiologiseen shokkiin, ennuste heikkenee entisestään. Näiden tapahtumien ennustaminen yksilötasolla tarkalleen on kuitenkin mahdotonta.

Korkein oikeus todennee, että kerrottujen asiantuntijalausuntojen mukaan sydäninfarktipotilaan riski kuolla kasvaa huomattavasti, jos hoidon aloittaminen oleellisesti viivästyy. Yksittäisen potilaan osalta on silti mahdotonta sanoa varmuudella, olisiko hän selvinnyt, jos hoito olisi aloitettu aikaisemmin.

B:n hakeutuminen hoitoon oli viivästynyt jo hänen saapuessaan terveyskeskukseen. Asiassa saadun selvityksen mukaan B:n tila muuttui kuitenkin olennaisesti terveyskeskuksessa ja kuljetuksessa aiheutuneen viiveen aikana. Hän oli edellä todetuin tavoin terveyskeskukseen saapuessaan ulkoisesti melko hyväkuntoinen, mutta välittömästi keskussairaalaan saavuttaessa hänen kuntonsa romahti. Lisäksi on otettava huomioon, että kuljetuksen tapahtuessa ohjeiden mukaisesti sairaankuljetusajoneuvolla, olisi potilaan kuntoa ylläpitävät hoitotoimenpiteet voitu aloittaa jo matkan aikana.

Asiassa esitetty selvitys ei osoita todennäköiseksi, että B olisi kuollut nyt kysymyksessä olevaan sydäninfarktiin asianmukaisista hoitotoimenpiteistä huolimatta. Korkein oikeus todennee tällä ja edellä faktisesta syy-yhteydestä lausutulla perusteella, että A:n on katsottava tuottamuksellista virkavelvollisuuden rikkomista koskevassa kohdassa todetulla huolimattomalla menettelyllään aiheuttaneen B:n kuoleman.

Rangaistuksen määrääminen

Korkein oikeus hyväksynee hovioikeuden tuomion lopputuloksen rangaistuksen mittaamisen osalta.

Tuomiolauselma

Edellä esitetyillä perusteilla Korkein oikeus lausunee tuomiolauselmanaan seuraavan. Hovioikeuden tuomion lopputulosta ei muuteta.

Oikeusneuvos Koponen: Hyväksyn mietinnön. Velvollisena lausumaan rangaistuksen määräämisestä Korkeimman oikeuden ratkaisuksi tulleessa syyksilukemisessa, olen samaa mieltä kuin enemmistö.

 
Julkaistu 30.10.2019