KKO:2019:82

Asian käsittely alemmissa oikeuksissa

Asian tausta, vakuutuslaitoksen päätös 28.7.2015, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 12.5.2016 ja vakuutusoikeuden päätös 22.1.2018 3517/2016/407 kuvataan tarpeellisilta osin Korkeimman oikeuden ratkaisussa.

Asian ovat ratkaisseet tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa Heli Backman, Matti Karjalainen, Hannu Ijäs, Markus Äimälä, Annika Rönni-Sällinen ja Marja Tallavaara, esittelijä Kaisa Muinonen sekä vakuutusoikeudessa vakuutusoikeuden jäsenet Olli Olanterä, Helena Karlsson, Mikko Manninen, Juha Teerimäki ja Jyrki Ojanen, esittelijä Mika Parviainen.

Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa

A:lle myönnettiin valituslupa.

Valituksessaan A vaati, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja hänellä vahvistetaan olevan oikeus tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin myös 12.4.2015 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö vastasi A:n valitukseen ja vaati, että valitus hylätään.

Korkeimman oikeuden ratkaisu

Perustelut

Asian tausta ja kysymyksenasettelu

1. A:n vasen polvi on 28.10.1991 työssä portaita laskeutuessa pettänyt alta. Tämän työtapaturman seurauksena A:lle on korvattu vasemman polven nyrjähdysvamma sekä saman polven ulomman ja sisemmän nivelkierukan repeämä, eturistisiteen repeämä sekä kantavan reisi- ja sääriluun välinen nivelrikko.

2. A:n tapaturmassa saamien vammojen vuoksi hänen vasempaan polveensa on vuosien varrella jouduttu suorittamaan useita leikkauksia. Vasempaan polveen kehittyneen nivelrikon seurauksena on 1.10.2014 suoritettu keinonivelleikkaus, jonka jälkeen koko raajassa on ollut jatkuvaa kipua ja muun muassa tuntoherkkyyttä.

3. Oireiden selvittämiseksi on 7.12.2015 suoritettu alaraajan hermo- ja lihassähkötutkimus (ENMG-tutkimus), jossa ei ole tullut esille ääreishermovaurioon tai lihassairauteen viittaavia muutoksia. Tutkimuksesta laaditun lausunnon mukaan vasemman alaraajan voimakkaan kipuoireen on katsottu viittaavan CRPS-tyyppiseen oireeseen.

4. CRPS-tyyppisten kipuoireiden vuoksi on pidetty aiheellisena, että polven tutkii myös kivun hoitoon erikoistunut lääkäri. Fysiatrian erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys, B on 20.1.2016 todennut esitietojen ja vastaanotolla tekemiensä havaintojen perusteella, että A:lla on vasemmassa alaraajassa CRPS I -oireyhtymä, ja on antanut tätä koskevan diagnoosin.

5. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle täyttä tapaturmaeläkettä vasemman polven keinonivelleikkauksesta toipumisen ajalta 1.10.2014–12.4.2015. Sen jälkeen työtapaturman ei ole katsottu aiheuttaneen korvattavaa työkyvyn alentumaa.

6. A on valittanut vakuutusyhtiön päätöksestä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, joka on hylännyt valituksen katsoen, ettei A:lla ollut hänen tilastaan esitettyjen tietojen valossa diagnostiset kriteerit täyttävää CRPS-kipuoireyhtymää. A on edelleen valittanut vakuutusoikeuteen, joka on hylännyt valituksen hyväksyen muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut ja todennut lisäksi, että CRPS I -oireyhtymää koskenutta diagnoosia ei ollut vahvistettu kipupoliklinikalla ja että esitetyn selvityksen perusteella ei voitu varmuudella todeta A:lla olevan diagnostiset kriteerit täyttävää CRPS I -oireyhtymää.

7. Korkeimmassa oikeudessa on kysymys siitä, onko A:lla vasemmassa alaraajassa diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS I -kipuoireyhtymä (monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä) ja onko se korvaukseen oikeuttavassa syy-yhteydessä A:lle 28.10.1991 sattuneeseen työtapaturmaan.

Lääketieteellisestä selvityksestä

8. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri C on 21.7.2016 päivätyssä lääkärinlausunnossaan todennut, että A:lle on 1.10.2014 suoritetun vasemman polven keinonivelleikkauksen jälkeen kehittynyt CRPS-oireyhtymä. C on todennut, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan leikkauksiin liittyy kiistaton riski CRPS-oireyhtymän kehittymiseen. Tämä riski on A:n kohdalla käynyt toteen. C:n mukaan A:lla todetun CRPS:n syy-seuraussuhde tapaturmaan ja sen takia suoritettuun keinonivelleikkaukseen on kiistaton.

9. Fysiatrian erikoislääkäri B, joka kohdassa 4 todetuin tavoin oli jo aikaisemmin diagnosoinut A:lla CRPS I -oireyhtymän, on 10.8.2016 vastaanottokäynnistä laaditussa lääkärinlausunnossa käynyt yksityiskohtaisesti läpi CRPS:lle asetettuja diagnostisia kriteereitä ja todennut niiden A:n kohdalla täyttyvän. B on katsonut A:n vasemman alaraajan CRPS I -oireyhtymän olevan erittäin todennäköisesti syy-yhteydessä hänen työtapaturmasta 28.10.1991 johtuneeseen polvivammaansa ja sen seurauksena tehtyihin lukuisiin polvileikkauksiin.

Korkeimman oikeuden arvio CRPS:n diagnostisista kriteereistä

10. CRPS:n diagnostiset kriteerit on määritelty elokuussa 2017 julkaistussa kivusta annetussa Käypä hoito -suosituksessa tavalla, joka vastaa aiemmin kansainvälisesti hyväksyttyjä arviointiperusteita. Erikoislääkäri B on lausunnosta 10.8.2016 selkeästi ilmi käyvin tavoin käyttänyt edellä mainittuja CRPS:n diagnostisia kriteerejä todetessaan A:lla CRPS I -oireyhtymän.

11. Vakuutusyhtiö ei ole yksilöinyt, miltä osin A:lla todetun CRPS:n diagnostiset kriteerit eivät ole täyttyneet. Tällaisia seikkoja ei ole mainittu myöskään vakuutusoikeuden päätöksessä. Myöskään se seikka, ettei A:sta tehtyä diagnoosia ole vahvistettu kipupoliklinikalla, ei heikennä usean erikoislääkärin tekemän diagnoosin arvoa. Korkein oikeus toteaa näyttövaatimuksen yleensäkin täyttyvän, kun hakija on esittänyt sairaudesta tai vammasta uskottavan näytön. Täyttä varmuutta diagnoosin oikeellisuudesta ei voida edellyttää.

12. Edellä esitetyn perusteella Korkein oikeus katsoo, että A:lla on vasemmassa alaraajassa diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS I -oireyhtymä.

Korkeimman oikeuden arvio CRPS:n syy-yhteydestä 28.10.1991 sattuneeseen työtapaturmaan

13. Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) siirtymäsäännöksen mukaan ennen uuden lain voimaantuloa 1.1.2016 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan eräin poikkeuksin sen voimaan tullessa voimassa olleita säännöksiä. A:n korvausasian ratkaisemiseen sovelletaan siten tapaturmavakuutuslakia (608/1948).

14. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n (677/1962) 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin (526/1981) nojalla työntekijällä on oikeus saada korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, jos tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arviointi on kuitenkin luonteeltaan oikeudellista harkintaa, jossa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta.

15. Tapaturmasta johtuneen vamman seurauksena aiheutunut muu vamma tai sairaus on tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä oikeuttanut korvaukseen, jos vamman tai sairauden on tiedetty voivan kehittyä sitä edeltäneen tapaturmavamman seurauksena. Myös tapaturmaa hoidettaessa tai tutkittaessa syntyneiden komplikaatioiden on vakiintuneesti katsottu aiheutuneen tapaturmasta, jolloin ne ovat kuuluneet tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin (ks. esim. KKO 2010:65, kohta 11, KKO 2012:97, kohta 18, KKO 2014:15, kohta 10 ja niissä mainitut Korkeimman oikeuden ratkaisut).

16. Korkein oikeus toteaa, että A:n vasenta polvea on 28.10.1991 sattuneen työtapaturman vuoksi leikattu useita kertoja ja polveen kehittyneen nivelrikon seurauksena siihen on 1.10.2014 asennettu keinonivel. Keinonivelleikkauksen jälkeen A:n vasempaan alaraajaan on sittemmin kehittynyt kohdassa 12 todettu vasemman alaraajan CRPS I -oireyhtymä.

17. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy riski CRPS-oireyhtymän kehittymisestä. Myös lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan CRPS kehittyy tavallisimmin vamman tai leikkauksen jälkeen, ja noin joka kymmenennellä potilaalla CRPS:n kehittymistä on edeltänyt kirurginen toimenpide. Leikkauksen jälkeen kehittyvän CRPS:n riskitekijöiksi on raportoitu muun muassa suurienerginen vamma, vaikeat murtumat ja naissukupuoli (Nora Hagelberg ja Maija Haanpää, Alueellinen kipuoireyhtymä, Duodecim 2017).

18. A:sta annetuissa lääkärinlausunnoissa on yhtäpitävästi katsottu, että A:n vasemman alaraajan CRPS-oireyhtymä on erittäin todennäköisesti kehittynyt hänelle 1.10.2014 suoritetun vasemman polven keinonivelleikkauksen seurauksena. Korkein oikeus toteaa, ettei asiassa ole esitetty muutakaan lääketieteellisesti perusteltua syytä, josta CRPS-oireyhtymä olisi mahdollisesti voinut aiheutua, kuin 28.10.1991 A:lle sattunut työtapaturma ja sen johdosta hänen vasempaan polveensa annettu hoito. Vakuutusyhtiökään ei ole muuhun, vaihtoehtoiseen selitykseen vedonnut.

19. Korkein oikeus katsoo edellä esitetyn perusteella, että A:n vasemmassa alaraajassa todettu CRPS I -oireyhtymä on todennäköisesti aiheutunut hänelle 28.10.1991 sattuneesta työtapaturmasta ja sen johdosta annetusta hoidosta.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätöstä muutetaan ja vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle vasemman alaraajan CRPS I -oireyhtymän johdosta lain mukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Marjut Jokela, Ari Kantor, Kirsti Uusitalo, Asko Välimaa ja Eva Tammi-Salminen. Esittelijä Aksu Jokinen.