KKO:2019:43

Asian käsittely alemmissa oikeuksissa

Asian aikaisempi käsittely

Asian tausta, vakuutuslaitoksen päätökset 22.5.2014, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 19.8.2015 ja vakuutusoikeuden päätös 11.11.2016 kuvataan tarpeellisilta osin Korkeimman oikeuden ratkaisussa.

Asian ovat ratkaisseet tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa Jaakko Hannula, Otso Ervasti, Irene Luukkonen, Mika Susi, Annika Rönni-Sällinen ja Maire Lumiaho, esittelijä Tiina Karpakka sekä vakuutusoikeudessa vakuutusoikeuden jäsenet Erkki Mellais, Andreas Nyberg, Hannu Väänänen, Mikko Lehtonen ja Anja Lahermaa, esittelijä Vesa Erkkilä.

Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa

A:lle myönnettiin valituslupa.

Valituksessaan A vaati, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja että hänellä todetut astma sekä siihen liittyvät iho-oireet, atooppinen taipumus, painonnousu ja uniapnea todetaan työssä tapahtuneen altistumisen aiheuttamiksi ammattitaudeiksi ja vakuutuslaitos velvoitetaan suorittamaan hänelle niiden perusteella korvauksia.

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ja Työterveyslaitos antoivat niiltä pyydetyn lausunnon. A antoi sairaanhoitopiirin ja Työterveyslaitoksen lausuntojen johdosta lausumansa. Vakuutuslaitos vastasi valitukseen ja antoi sairaanhoitopiirin ja Työterveyslaitoksen lausuntojen johdosta lausumansa.

Korkeimman oikeuden ratkaisu

Perustelut

Asian tausta

1. A oli työskennellyt vuonna 2006 viiden kuukauden ajan rakennuksessa, joka oli pian tämän jälkeen asetettu käyttökieltoon kosteusvauriolöydösten takia. Tämän jälkeen hänen toimipaikkanaan oli ollut parakkikontti, kunnes se oli toukokuussa 2008 asetettu käyttökieltoon aistivaraisten homelöydösten perusteella.

2. Keuhkotautien poliklinikalla heinäkuussa 2013 A:lla oli diagnosoitu astma. Työlääketieteen poliklinikan 19.12.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A oli todennäköisesti työssään altistunut työpaikan rakennuksessa olleille kosteusvauriomikrobeille. Lausunnossa oli esitetty ODTS-oireyhtymän hyväksymistä ammattitautina ja A:n siirtämistä työtiloihin, joissa altistumista ei tapahdu.

3. Vakuutuslaitos on 22.5.2014 antamillaan päätöksillä katsonut, että A:lla kesäkuussa 2006 ilmennyt ODTS-oireyhtymä on korvaukseen oikeuttava ammattitauti. Sen sijaan astma, atooppinen taipumus ja uniapnea eivät oikeuttaneet ammattitautina korvaukseen.

4. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on 19.8.2015 antamallaan päätöksellä hylännyt A:n valituksen. Päätöksen perustelujen mukaan todennäköistä lääketieteellistä syy-yhteyttä A:lla todetun astman ja työympäristön välillä ei ole voitu osoittaa. A:lle ei ammattiastman osoittamiseksi ollut suoritettu PEF-työpaikkaseurantaa. Pelkästään mahdollinen syy-yhteys sairauden ja altistuksen välillä ei ollut riittävä ammattitautikorvauksen myöntämiseen. Muutoksenhakulautakunnan mukaan A:lla todettu astma on työstä riippumaton sairaus. Uniapnea, atooppinen taipumus, iho-oireet ja painonnousu eivät myöskään olleet seurausta työperäisestä altistuksesta eivätkä siten oikeuttaneet korvauksiin.

5. Vakuutusoikeus, jossa A on hakenut muutosta, ei ole 11.11.2016 antamallaan päätöksellä muuttanut muutoksenhakulautakunnan päätöstä.

Kysymyksenasettelu Korkeimmassa oikeudessa

6. Asiassa on Korkeimmassa oikeudessa kysymys siitä, ovatko A:lla todetut astma, iho-oireet, atooppinen taipumus, painonnousu ja uniapnea korvaukseen oikeuttavia ammattitauteja.

Lääketieteellinen selvitys

Erikoislääkärin lausunto

7. Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri on 5.6.2014 päivätyssä lääkärinlausunnossa todennut, että astman liittymistä kosteusvauriorakennukseen ei ole A:n kohdalla voitu turvallisesti selvittää tavanomaisella PEF-työpaikkaseurannalla, koska hänen oireensa ovat olleet vaikeat ja koska rakennus on asetettu käyttökieltoon. Lääkärinlausunnon mukaan A:n astman syntyminen oli liittynyt altistumiseen kosteusvauriorakennuksessa, koska A oli aiemmin ollut keuhkoiltaan terve ja koska astman oireet olivat jatkuvasti pahentuneet kosteusvaurioympäristössä. Myöskään sukurasitetta astman ja allergioiden osalta ei ole ollut eikä A tupakoinut. Lisäksi A:lle oli kehittynyt uniapnea, johon A:n painonnousu oli ollut myötävaikuttavana tekijänä mutta jossa myös rakenteelliset seikat olivat olleet oleellisia.

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin lausunto

8. Keuhkosairauksien vastuualuejohtaja on sairaanhoitopiirin puolesta 30.5.2017 antamassaan lausunnossa todennut, että kosteusvaurioastma ammattitautina perustuu kolmeen seikkaan. Ensimmäinen seikka on osoittaa työpaikalla kosteusvaurio ja kosteusvauriosta aiheutuneen mikrobikasvuston ilmayhteys työtiloihin. Tästä on usean A:n työpisteen osalta ollut varsin vahva näyttö aistinvaraisin havainnoin ja mikrobiologisin tutkimuksin. Toinen seikka on kliininen diagnostiikka. Tältä osin A:lla on vuonna 2013 todettu kosteusvaurioon liittyen ODTS-oireyhtymä ja siihen liittyen aluksi erittäin voimakasoireinen astma. Kolmantena kriteerinä tulee osoittaa syy-yhteys astman ja työpaikalla tapahtuneen altistumisen välillä. A:n astmaoireiden alkaminen on ajallisesti sopinut altistumiseen työpaikan kosteusvauriomikrobeille. Oireet ovat esiintyneet työpäivinä ja vähentyneet tai poistuneet tutkittavan ollessa pidempään poissa kosteusvauriotyöpisteestä. Oireet ovat pahentuneet, kun A on palannut altisteisiin tiloihin.

9. Yhteenvetona lausunnossa on todettu, että A:n löydökset ja oirekuva sekä työpaikan kosteusvauriotutkimukset ovat vahvasti viitanneet siihen, että työpaikan kosteusvaurioaltistus on mitä todennäköisemmin aiheuttanut A:lla ODTS-oireyhtymän ja astman puhkeamisen. PEF-työpaikkaseuranta, joka on ainoa diagnostinen tutkimus osoittaa kosteusvaurion ja astman välinen syy-yhteys, on jäänyt asiassa tekemättä. A:n astman voimakas oireilu ja lääkityksen haittavaikutukset ovat myös todennäköisesti myötävaikuttaneet poikkeukselliseen painonnousuun ja sen myötä kehittyneeseen uniapneaan. Myös iho-oireet ovat sopineet oirekuvaan. A:n atopia on lisännyt riskiä kosteusvaurioastmalle, mutta ei ollut yksinään aiheuttanut sitä.

Työterveyslaitoksen lausunto

10. Ylilääkärit X ja Y ovat Työterveyslaitoksen puolesta 6.4.2018 antamassaan lausunnossa viitanneet kosteus- ja homevaurioista oireilevasta potilaasta annettuun Käypä hoito -suositukseen ja todenneet, ettei syy-yhteyttä minkään terveysvaikutuksen ja kosteus- ja homevauriorakennusten välillä ole todettu. Rakennusten kosteusvaurioita on kuitenkin pidetty astman syntyyn myötävaikuttavana tekijänä eli astman riskitekijänä. Kosteus- ja homevauriokodeissa asuvilla lapsilla on arvioitu olevan noin puolitoistakertainen riski sairastua astmaan verrattuna vaurioitumattomissa kodeissa asuviin lapsiin. Astma on sairaus, jonka kehittyminen johtuu monesta eri tekijästä. Spesifisiä laboratorio- tai muita tutkimuksia, joilla kosteusvauriorakennuksessa altistumisen ja oireilun välinen syy-yhteys voitaisiin osoittaa, ei ole olemassa. Yksittäisen potilaan osalta arvio syy-yhteydestä jää siten aina epävarmaksi.

11. Työterveyslaitoksen lausunnossa on edelleen todettu, että työpaikan kosteusvaurioihin liittyvän astman korvaaminen ammattitautina perustuu kriteereihin, jotka sosiaali- ja terveysministeriön johtama työryhmä oli esittänyt vuonna 2009. Kyseisten kriteerien mukaan ammattiastmadiagnoosilta edellytetään, että 1) merkittävä kosteusvauriomikrobeille altistuminen on osoitettu, 2) sairaushistoria on altistumisen ja oirekuvan osalta ammattiastmaan sopiva, 3) astma on diagnosoitu astman Käypä hoito -suosituksen kriteerien mukaisesti ja 4) astman yhteys työpaikkaan on osoitettu PEF-työpaikkaseurannalla. Lisäksi diagnoosilta edellytetään, että se on tehty erikoissairaanhoidossa. Kyseessä ovat korvattavuuden perusteena käytettävät kriteerit, jotka eivät kuitenkaan osoita lääketieteellistä syy-yhteyttä.

12. Työterveyslaitos on edelleen todennut, että jos astmaepäily herää useita vuosia sen jälkeen, kun työntekijä on työskennellyt kosteus- ja homevaurioituneissa työtiloissa, eikä PEF-työpaikkaseurantaa ole suoritettu, ei sovittujen kriteerien mukaista ammattiastmadiagnoosia voida tehdä. Astma on taustaltaan monitekijäinen sairaus, eikä yksittäisen potilaan osalta voida kliinisessä käytössä olevien tutkimusten perusteella erotella, mikä osuus on ollut eri syytekijöillä. Lääketieteellisen kokemustiedon perusteella astma on samanlainen kosteus- ja homevaurioista oireilevilla kuin astma yleisesti. Astmalle on tyypillistä, että oireet saattavat provosoitua monenlaisista hengitysilman ärsykkeistä, kuten sisäilman epäpuhtauksista. Osalla potilaista on laaja-alainen, toimintakykyä heikentävä oireisto, jota astma ei yksinään selitä. Iho-oireet, atooppinen taipumus, painonnousu ja uniapnea eivät ole kosteus- ja homevaurioille altistumisen seurauksia, eivätkä ne ole myöskään astman aiheuttamia.

13. Lausunnon mukaan A:n astma on diagnosoitu asianmukaisesti vuonna 2013. Atopia on astman riskitekijä, eikä se poissulje ammattiastmaa. Jälkikäteen on erittäin vaikeata pelkkien käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen perusteella arvioida objektiivisesti, sopivatko A:n altistumistiedot ja astmaoireiston alkaminen ammattiastmaan. PEF-työpaikkaseurantaa ei ole voitu enää toteuttaa. Edellä kohdassa 11 todetuista kosteusvauriomikrobien aiheuttaman ammattiastman kriteereistä A:n kohdalla kriteeri 1 on todennäköisesti täyttynyt, kriteerin 2 täyttymistä ei ole voitu luotettavasti arvioida, kriteeri 3 on täyttynyt ja kriteeri 4 ei ole täyttynyt. Vaikka ammattitautina korvattavan astman kriteerit eivät ole täyttyneet, ovat työpaikan kosteusvauriot mahdollisesti olleet A:n astman syntyyn myötävaikuttavana tekijänä.

Korkeimman oikeuden arviointi

Astman korvattavuus ammattitautina

14. Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) siirtymäsäännöksen mukaan ennen uuden lain voimaantuloa sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan eräin poikkeuksin sen voimaan tullessa voimassa olleita säännöksiä. A:n korvausasian ratkaisemiseen sovelletaan ammattitautilakia.

15. Ammattitautilain 1 §:n 1 momentin (1343/1988) mukaan ammattitaudilla, josta on suoritettava korvausta tapaturmavakuutuslain mukaan, tarkoitetaan sairautta, joka työssä todennäköisesti on pääasiallisesti aiheutunut fysikaalisista, kemiallisista tai biologisista tekijöistä.

16. Tapaturma- ja ammattitautiasioissa vakuutetun on lähtökohtaisesti esitettävä selvitys korvaukseen oikeuttavista seikoista. Näihin kuuluu syy-yhteyden osoittaminen työpaikan kosteusvaurioaltistuksen ja astman välillä. Kuten Työterveyslaitoksen lausunnosta ilmenee, käytössä ei ole sellaisia erityisiä laboratorio- tai muita tutkimuksia, joilla altistumisen ja oireilun välinen syy-yhteys voitaisiin osoittaa. Korkein oikeus toteaa, että suoranaisten lääketieteellisten tutkimuskeinojen puuttuessa keskeinen merkitys syy-yhteyden osoittamisessa on annettava PEF-työpaikkaseurannalle ja muille edellä kohdasta 11 ilmeneville kriteereille.

17. Korkein oikeus toteaa, että vakuutetun voi joissakin tilanteissa olla varsin vaikeata tai mahdotonta esittää selvitystä kaikista syy-yhteyden todentamiseksi edellytetyistä seikoista ja kriteereistä. Tässä tapauksessa kosteusvaurioitunut rakennus oli jo purettu, kun astmaepäily syntyi.

18. Näyttövaikeudet tämänkaltaisissa tilanteissa eivät automaattisesti voi johtaa siihen, että korvaussäännökset jäisivät tehottomiksi. Vaikka astman korvattavuutta ammattitautina koskevassa kysymyksessä lääketieteellisellä näytöllä on suuri merkitys, syy-yhteyden arviointi on kuitenkin oikeudellista harkintaa, jossa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta (KKO 2014:15, kohta 9).

19. Korkein oikeus katsookin, että pelkästään suorittamatta jääneen PEF-työpaikkaseurannan perusteella ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että A:lla todettu astma olisi todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut työpaikalla olleista kosteus- ja homevaurioista.

A:n astman korvattavuus ammattitautina

20. Korkein oikeus toteaa, että astman tiedetään olevan varsin yleinen ja taustaltaan monitekijäinen sairaus. Silloin kun PEF-työpaikkaseurantaa ei ole voitu tehdä, astman korvattavuutta ammattitautina on arvioitava ottaen huomioon muun ohella se, onko astma voinut aiheutua myös muista tekijöistä kuin työpaikan kosteus- ja homevaurioista. Kosteus- ja homevaurioista oireilevasta potilaasta annetun Käypä hoito -suosituksen mukaan kosteusvaurioiden lisäksi myös monet muut sisäilmaan liittyvät tekijät ja sisäilman epäpuhtaudet sekä yksilölliset tekijät voivat vaikuttaa henkilön oireiluun.

21. A on esitetyn selvityksen mukaan ennen vuotta 2005 polttanut noin 10 savuketta vuorokaudessa. Hänen suvussaan ei ole esiintynyt astmaa. Tupakoinnin ja suvussa esiintyvän astman tiedetään lisäävän riskiä sairastua astmaan. A:lla on kuitenkin todettu atopiatausta. Hän on saanut myös allergisia reaktioita erilaisista allergeeneistä. A:n sairauskertomuksen mukaan hänelle on heinäkuussa 2005 määrätty allergiaoireiden ja heinäallergian johdosta allergialääkitys ja asetettu diagnoosiksi määrittämätön allergia. A:lla on siten ollut allergiaan liittyviä oireita jo ennen kuin hän on tammikuussa 2006 aloittanut työnsä sittemmin kosteusvaurioituneeksi todetussa rakennuksessa. Korkein oikeus katsoo, ettei asiassa näin ollen voida poissulkea myös muiden riskitekijöiden kuin kosteusvauriomikrobien mahdollista vaikutusta A:lle kehittyneen astman syntyyn.

22. Korkein oikeus toteaa, että A:lle on ammattitautina korvattu kesäkuussa 2006 ilmenneeksi katsottu orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (ODTS). Käypä hoito -suosituksen mukaan ei ole näyttöä kosteusvaurioiden ja ODTS:n välisestä yhteydestä. Tähän nähden A:lla todettu ODTS-oireyhtymä ei erityisesti puolla sitä, että A:lla todettu astma olisi aiheutunut työpaikalla olleista kosteusvaurioista.

23. Korkein oikeus toteaa, että A:n työskentelyn kosteus- ja homevaurioituneessa rakennuksessa ja astmadiagnoosin asettamisen välillä on kulunut noin viiden vuoden aika. Myöhäinen diagnoosi vaikeuttaa syy-yhteyden arviointia ja sen jälkikäteistä toteamista, että A:n astma olisi todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut edellä mainituista työtiloissa olleista kosteusvauriomikrobeista.

24. Kuten Työterveyslaitoksen lausunnossa todetaan, A:n altistuminen työpaikalla kosteus- ja homevauriomikrobeille on mahdollisesti myötävaikuttanut hänellä todetun astman puhkeamiseen. Hänelle ei kuitenkaan ole suoritettu PEF-työpaikkaseurantatutkimusta, ja astmaa koskevan diagnoosin ja altistuksen päättymisen välillä on kulunut pitkä aika. Korkein oikeus katsoo, että myöskään muut esille tulleet seikat eivät riittävällä tavalla tue sitä, että A:lla todettu astma olisi todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut hänen työpaikallaan olleista kosteus- ja homevaurioista. Tämän vuoksi A:lla todettu astma ei oikeuta ammattitautilain nojalla korvaukseen.

A:n muiden oireiden korvattavuus ammattitautina

25. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan iho-oireet ja atooppinen taipumus eivät ole kosteus- ja homevaurioille altistumisen seurauksia, joten niidenkään ei ole katsottava todennäköisesti pääasiallisesti aiheutuneen A:n työpaikalla olleista kosteus- ja homevaurioista eivätkä ne siten oikeuta ammattitautilain mukaiseen korvaukseen.

26. A:lla todetun painonnousun ja sen myötä kehittyneen uniapnean on arvioitu osittain liittyvän astman oireiluun ja astmalääkityksen haittavaikutuksiin.

27. Korkein oikeus toteaa, että oikeuskäytännön mukaan tapaturmasta johtuneen sairauden seurauksena aiheutunut muu vamma tai sairaus oikeuttaa korvaukseen, jos sen on tiedetty voivan kehittyä sitä edeltäneen tapaturmavamman seurauksena (esimerkiksi KKO 2014:15). Kun A:n astmaa ei ole edellä katsottu ammattitaudiksi, myöskään astmasta ja sen hoitoon määrätystä lääkityksestä mahdollisesti aiheutunut painonnousu ja uniapnea eivät oikeuta ammattitautilain nojalla korvaukseen.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Marjut Jokela, Tuula Pynnä, Jarmo Littunen, Kirsti Uusitalo ja Mika Ilveskero. Esittelijä Aksu Jokinen.